Infection par le VIH & Stade SIDA

Le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) appartient à la famille des Retroviridae, sous-famille des Lentivirinae (caractérisée par une incubation prolongée et une évolution clinique lente et insidieuse). Il s'agit d'un virus à ARN monocaténaire, enveloppé, dont le génome est constitué de deux brins d'ARN identiques de polarité positive associés à une machinerie enzymatique complexe.

1. Structure Macromoléculaire du Virion

Le virion sphérique mature mesure environ 100 à 120 nm de diamètre et s'organise de l'extérieur vers l'intérieur en couches concentriques :

• L'Enveloppe Lipoprotéique Externe : Empruntée à la membrane plasmique de la cellule hôte lors du bourgeonnement, elle est hérissée de spicules trimériques glycoprotéiques indispensables à l'arrimage et à l'entrée cellulaire :
  • gp120 (Glycoprotéine de surface externe) : Reconnaît et se lie avec une affinité extrême au récepteur CD4 primaire, puis interagit avec les corécepteurs chimiokiniques membranaires (CCR5 ou CXCR4).
  • gp41 (Glycoprotéine transmembranaire) : Ancrée dans la bicouche lipidique, elle médie la fusion membranaire directe entre l'enveloppe virale et la membrane plasmique lymphocytaire.
• La Matrice Sous-Membranaire (Protéine p17) : Tapisse la face interne de l'enveloppe et stabilise l'architecture virale.
• La Capside Tubulaire Interne (Protéine p24) : Enveloppe protéique cylindrique conique contenant le matériel génétique. L'antigène p24 est produit en abondance lors des phases de réplication aiguë et constitue la cible antigénique majeure détectée par les tests de dépistage sérologiques de 4e génération.
• Le Complexe Ribonucléoprotéique Central : Contient les deux brins d'ARN viral associés à trois enzymes virales préformées indispensables : la Transcriptase Inverse (rétrotranscriptase - ADN polymérase ARN-dépendante), l'Intégrase et la Protéase.

2. Distinction Fondamentale entre VIH-1 et VIH-2

Deux espèces distinctes de virus de l'immunodéficience humaine ont été isolées, résultant de transmissions zoonotiques indépendantes de virus de l'immunodéficience simienne (SIV) du singe à l'homme :

3. Données Épidémiologiques & Objectifs Mondiaux de l'ONUSIDA

• Fardeau Épidémiologique Mondial : Environ 39 millions de personnes vivent avec le VIH (PVVIH) à travers le monde, dont les deux tiers résident sur le continent africain subsaharien. Environ 1,3 million de nouvelles infections et 630 000 décès liés au SIDA surviennent encore chaque année.
• Situation Épidémiologique en France : Environ 180 000 à 190 000 personnes vivent avec le VIH en France. On estime qu'environ 24 000 d'entre elles ignorent encore leur séropositivité (l'épidémie cachée). Environ 5 000 nouveaux diagnostics sont découverts annuellement, dont près d'un tiers à un stade déjà avancé ou au stade SIDA. Les populations les plus touchées demeurent les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les personnes hétérosexuelles nées à l'étranger (notamment d'Afrique subsaharienne) et les usagers de drogues injectables.
• La Cascade de Prise en Charge 95-95-95 de l'ONUSIDA pour 2025-2030 :
  • 95 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique.
  • 95 % de toutes les personnes diagnostiquées reçoivent un traitement antirétroviral durable.
  • 95 % des personnes sous traitement antirétroviral ont une charge virale durablement supprimée et indétectable.

Le cycle de réplication intracellulaire du VIH est le modèle fondamental ayant permis le développement rationnel de classes pharmacologiques thérapeutiques ciblées :

1. Les 6 Étapes du Cycle Réplicatif Intracellulaire

1. Fixation & Liaison au Récepteur CD4 : La glycoprotéine de surface gp120 se lie avec une très haute affinité à la molécule CD4 exprimée à la surface des lymphocytes T auxiliaires (T helper), des monocytes/macrophages et des cellules dendritiques. Cette liaison entraîne une modification conformationnelle de la gp120 qui démasque son site d'interaction avec le corécepteur.
2. Interaction avec les Corécepteurs Chimiokiniques & Fusion :
   • La gp120 s'arrime à un corécepteur chimiokinique à 7 domaines transmembranaires : soit CCR5 (virus à tropisme R5 ou macrophagotropes, responsables de la transmission et prédominant en phase précoce), soit CXCR4 (virus à tropisme X4 ou T-lymphotropes, émergeant tardivement et accélérant la chute des CD4). Les individus homozygotes pour la délétion génétique CCR5-delta32 sont naturellement résistants à l'infection par les souches VIH-1 à tropisme R5.
   • L'arrimage au corécepteur déclenche l'ancrage hydrophobe de la gp41 dans la membrane cellulaire et la fusion directe des bicouches lipidiques, permettant la pénétration de la capside virale dans le cytoplasme de l'hôte.
3. Rétrotranscription de l'ARN en ADN Proviral : Dans le cytoplasme, la Transcriptase Inverse (RT) virale rétrotranscrit l'ARN simple brin viral en un ADN proviral double brin. Cette enzyme virale est dépourvue d'activité exonucléasique de correction sur épreuve (proofreading), générant un taux d'erreurs colossal (environ une mutation par génome rétrotranscrit). Cette hypervariabilité génétique permanente engendre une multitude de quasi-espèces virales au sein d'un même organisme, favorisant l'échappement immunitaire et l'émergence rapide de résistances médicamenteuses.
4. Intégration Génomique Chromosomique : L'ADN proviral pénètre dans le noyau cellulaire à travers le pore nucléaire. L'enzyme virale Intégrase clive l'ADN chromosomique de la cellule hôte et y insère de façon permanente et irréversible l'ADN proviral. Ce génome viral intégré constitue le réservoir latent permanent du VIH (notamment dans les lymphocytes T CD4 mémoires quiescents à très longue durée de vie), rendant l'infection inguérissable par les antirétroviraux actuels qui n'agissent que sur la réplication active.
5. Transcription & Traduction des Polyprotéines : Lors de l'activation du lymphocyte T par un stimulus antigénique ou cytokinique, l'ARN polymérase II de l'hôte transcrit l'ADN proviral en ARN messagers viraux et en ARN génomiques de pleine longueur. La machinerie ribosomique traduit ces transcrits en longues polyprotéines précurseurs non fonctionnelles (polyprotéines Gag, Gag-Pol et Env).
6. Assemblage, Bourgeonnement & Maturation par la Protéase : Les polyprotéines et les deux brins d'ARN génomique s'assemblent sous la membrane plasmique. Le virion immature bourgeonne à l'extérieur en emportant un fragment de membrane cellulaire. La Protéase virale clive alors spécifiquement les précurseurs polyprotéiques Gag et Pol en protéines structurales (p24, p17) et enzymes actives. Cette maturation enzymatique transforme la particule immature non infectieuse en un virion mature pleinement infectieux capable de coloniser de nouvelles cellules cibles.

2. Physiopathologie de la Déplétion Immunitaire des CD4

La chute progressive des lymphocytes T CD4+ n'est pas uniquement liée à l'effet cytopathogène direct du virus (lyse cellulaire lors du bourgeonnement). Elle intrique de multiples cascades délétères :

• Destruction Massive du Tissu Lymphoïde Associé au Tube Digestif (GALT) : Dès les premières semaines de la primo-infection, le VIH décime plus de 80 % des lymphocytes T CD4 mémoires effecteurs (Th17) résidant dans la muqueuse intestinale.
• Rupture de la Barrière Épithéliale Intestinale & Translocation Microbienne : La disparition des Th17 entraîne une brèche muqueuse permanente permettant le passage de lipopolysaccharides bactériens (LPS) et d'ADN bactérien du microbiote digestif dans la circulation générale.
• Activation Immunitaire Chronique Aberrante & Épuisement Clonal : Cette endotoxémie chronique déclenche une stimulation permanente inextinguible du système immunitaire, avec hyper-sécrétion continue de cytokines pro-inflammatoires (TNF-alpha, IL-6, IFN-alpha). Cette hyperactivation provoque l'entrée en apoptose prématurée des lymphocytes T sains (spectateurs non infectés) et un épuisement fonctionnel irréversible des clones lymphocytaires (surexpression des récepteurs inhibiteurs de point de contrôle PD-1, Tim-3, Lag-3).
• Inversion du Ratio CD4/CD8 : Expansion clonale de lymphocytes CD8 non fonctionnels et effondrement continu des CD4, conduisant à un ratio CD4/CD8 < 0,5 (témoin d'un vieillissement et d'une sénescence immunologique accélérée).

En l'absence de traitement antirétroviral, l'histoire naturelle de l'infection par le VIH-1 évolue de manière stéréotypée sur une durée médiane de 8 à 10 ans, jalonnée par la dégradation inexorable des défenses immunitaires.

1. Les 4 Phases Évolutives de l'Infection Spontanée

• Phase 1 : Primo-Infection Aiguë (Semaines 0 à 6-8) : Réplication virale explosive incontrôlée. La charge virale plasmatique atteint des pics vertigineux (souvent > 1 à 10 millions de copies/mL). Chute brutale transitoire des CD4. Diffusion hématogène dans l'ensemble des sanctuaires lymphoïdes, du GALT et du système nerveux central. Constitution du réservoir proviral latent.
• Phase 2 : Phase Chronique Asymptomatique / Latence Clinique (Années 1 à 8) : L'apparition d'une réponse immunitaire cytotoxique CD8 et d'anticorps neutralisants parvient à endiguer partiellement la virémie, qui se stabilise à un niveau d'équilibre individuel appelé "Set-Point Viral" (déterminant direct de la vitesse ultérieure de progression vers le SIDA). La patiente ou le patient ne ressent aucun symptôme, mais la réplication virale détruit silencieusement 50 à 100 lymphocytes CD4/mm³ par an.
• Phase 3 : Phase Symptomatique Modérée (CD4 entre 200 et 499 /mm³) : Apparition de signes cliniques cutanéo-muqueux et généraux traduisant un déficit immunitaire intermédiaire (zona étendu, candidose buccale, dermite séborrhéique floride, amaigrissement).
• Phase 4 : Stade SIDA Avéré (CD4 < 200 /mm³ ou Événement Classant C) : Rupture complète des défenses immunitaires cellulaires. Émergence d'infections opportunistes majeures invasives et de cancers viro-induits conduisant au décès en quelques mois à 1-2 ans sans traitement d'urgence.

2. La Classification Internationale de surveillance des CDC (Atlanta 1993)

Cette classification universelle croise le taux nadir de lymphocytes T CD4+ (Catégories 1, 2, 3) et le statut clinique le plus sévère jamais atteint par le patient (Catégories A, B, C) :

Règle de Classification Rétrospective Définitive : Le stade SIDA est un statut acquis à vie dans la classification : un patient ayant présenté une tuberculose ou une pneumocystose au stade C reste classé au stade C même si sa charge virale devient indétectable et que ses CD4 remontent à 900 /mm³ sous traitement antirétroviral efficace.

Le spectre des manifestations cliniques s'étend de la discrète phase initiale pseudo-grippale aux syndromes cachectiques et défaillances multiviscérales du stade terminal.

1. La Primo-Infection Aiguë à VIH (Le Tableau Révélateur Précoce)

Symptomatique dans 50 à 70 % des cas, survenant après un intervalle libre d'incubation de 10 jours à 4 semaines (médiane 2 à 3 semaines) suivant le contact contaminant infectant. Le tableau clinique classique mime une mononucléose infectieuse sévère :

• Syndrome Fébril Alerte : Fièvre élevée constante (38,5 - 40 °C) durant 1 à 3 semaines, résistante aux antipyrétiques usuels, accompagnée de frissons et de sueurs nocturnes abondantes.
• Pharyngite & Signes Digestifs : Odynophagie intense, dysphagie, angine érythémateuse ou pseudomembraneuse sans suppuration, nausées, vomissements, diarrhée hydro-électrolytique aiguë et douleurs abdominales.
• Polyadénopathie Diffuse Non Inflammatoire : Présente dans 70 % des cas, touchant les chaînes ganglionnaires cervicales postérieures, axillaires, sus-claviculaires et épitrochléennes, symétriques, fermes, indolores et mobiles.
• Exanthème Cutané Évocateur (Rash Maculo-Papuleux) : Éruption érythémateuse morbilliforme ou rubéoliforme, non prurigineuse, siégeant préférentiellement sur le tronc, le thorax, le cou et la racine des membres, pouvant atteindre les paumes des mains et les plantes des pieds.
• Ulcérations Muqueuses Aphtoïdes Creusantes (Signe Pathognomonique) : Érosions ou ulcérations superficielles à fond grisâtre, douloureuses, arrondies, siégeant sur la muqueuse buccale, les lèvres, l'œsophage et les muqueuses génitales (gland, prépuce, vulve, anus). Ce signe clinique est hautement discriminant face à une mononucléose infectieuse à EBV ou une primo-infection à CMV.
• Signes Neurologiques : Céphalées intenses fronto-orbitaires photophobiques, méningite lymphocytaire aiguë aseptique (liquide clair avec pléiocytose mononucléée), neuropathie crânienne périphérique (paralysie faciale périphérique uni- ou bilatérale) ou syndrome de Guillain-Barré aigu.

2. Manifestations Cliniques de la Phase Chronique (Catégorie B des CDC)

Chez un patient non traité dont les défenses immunitaires s'érodent progressivement (CD4 entre 200 et 500 /mm³), certains signes cliniques doivent immédiatement faire prescrire un test sérologique :

• Candidose Oropharyngée (Muguet Buccal) : Enduit blanchâtre crémeux détachable à l'abaisse-langue sur fond érythémateux recouvrant les joues, la langue et le palais. Tout muguet buccal chez un adulte jeune en dehors de la corticothérapie inhalée ou d'une antibiothérapie récente est un VIH jusqu'à preuve du contraire !
• Leucoplasie Chevelue de la Langue : Lésion blanchissante rugueuse, striée verticalement, festonnée, indolore, non détachable au grattage, siégeant sur les bords latéraux de la langue, induite par la réactivation locale du virus d'Epstein-Barr (EBV).
• Zona Multimétamérique ou Récidivant : Zona cutané touchant plus de deux dermatomes contigus, ou récidivant chez un adulte de moins de 50 ans.
• Dermite Séborrhéique Floride & Rebelle : Lésions érythémato-squameuses grasses profuses touchant le sillon nasogénien, les sourcils, la lisière du cuir chevelu et la face antérieure du thorax.
• Syndrome d'Altération de l'État Général (Wasting Syndrome) : Asthénie chronique, fièvre inexpliquée persistant depuis plus d'un mois, diarrhée chronique afécale > 1 mois et perte pondérale involontaire > 10 % du poids du corps.
• Thrombopénie Immunologique Périphérique (PTI-like) : Purpura pétéchial ou saignements muqueux sans étiologie évidente.

La démarche diagnostique biologique du VIH est régie par une standardisation médico-légale absolue garantissant une sensibilité et une spécificité supérieures à 99,9 %.

1. L'Algorithme de Dépistage & Confirmation Sérologique

2. Tests Rapides d'Orientation Diagnostique (TROD) & Autotests

• TROD (Test Rapide d'Orientation Diagnostique) : Réalisé sur sang capillaire au bout du doigt ou sur fluide buccal (salive), fournissant un résultat d'orientation en moins de 15 à 30 minutes. Destiné au dépistage communautaire démédicalisé chez les populations vulnérables éloignées du système de soins. Sa fenêtre de séroconversion est plus longue : délai de négativité de 3 mois (12 semaines) car il ne détecte pas l'Ag p24. Tout TROD positif impose un test de confirmation classique au laboratoire.
• Autotests VIH : Vente libre en pharmacie sans ordonnance, réalisables par l'usager à domicile (fiabilité à 3 mois du risque).

3. Le Bilan Pré-Thérapeutique Initial Exhaustif

Avant d'introduire le traitement antirétroviral, un bilan complet doit être réalisé sans retarder l'initiation thérapeutique :

• Bilan Immuno-Virologique de Référence :
  • Taux absolu de Lymphocytes T CD4+ (valeur normale 500 à 1 500 /mm³) et pourcentage (normal > 30 %).
  • Charge Virale Plasmatique ARN-VIH de référence (exprimée en nombre de copies/mL et en Log10).
  • Test Génotypique de Résistance Primaire du VIH : Recherche systématique de mutations préexistantes de résistance transmise sur les gènes de la transcriptase inverse, de la protéase et de l'intégrase avant initiation du TAR.
• Recherche de l'Allèle HLA-B*5701 (Majeure +++) : Obligatoire avant toute prescription d'Abacavir (ABC). Si le test est positif, l'Abacavir est formellement contre-indiqué à vie (risque de réaction d'hypersensibilité systémique mortelle).
• Bilan des Co-Infections Virales & Sexuellement Transmissibles :
  • Sérologie Hépatite B (Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc) : indispensable car le ténofovir et l'emtricitabine traitent simultanément le VHB et le VIH (risque de réactivation hépatique sévère en cas d'arrêt intempestif).
  • Sérologie Hépatite C (Ac anti-VHC) et PCR ARN-VHC si sérologie positive.
  • Sérologie de la Syphilis (TPHA / VDRL) et dépistage des IST muqueuses (PCR Chlamydia / Gonocoque pharyngée, anale, urinaire).
  • Sérologie Toxoplasmose (IgG) et Sérologie CMV (IgG).
  • Dépistage de la Tuberculose latente : Test de libération de l'interféron gamma (IGRA : QuantiFERON-TB) et radiographie thoracique de face.
• Bilan d'Organe & Métabolique : Créatininémie avec calcul du DFG (CKD-EPI) et recherche de protéinurie/glycosurie normoglycémique (évaluation de la fonction tubulaire rénale), bilan lipidique complet, glycémie à jeun, transaminases, NFS-plaquettes et ECG.

Les infections opportunistes surviennent par réactivation d'infections latentes ou acquisition de germes saprophytes opportunistes lorsque le taux de CD4 franchit des paliers critiques de déplétion immunitaire :

Les Cancers Classants SIDA (Néoplasies Viro-Induites)

• Sarcome de Kaposi : Induit par l'Herpèsvirus humain 8 (HHV-8). Prolifération d'angiosarcomes multifocaux touchant la peau (macules, papules et nodules violacés, bleuâtres ou chamois indolores, allongés le long des lignes de tension cutanée), les muqueuses (palais dur, gencives) et le tractus digestif/pulmonaire. Le traitement repose en priorité sur la restauration immunitaire par le TAR seul (faisant régresser les lésions dans plus de 70 % des cas), complété par une chimiothérapie (Doxorubicine liposomale) dans les formes viscérales extensives.
• Lymphomes Non Hodgkiniens Agressifs (LNH B) : Associés au virus d'Epstein-Barr (EBV). Lymphome diffus à grandes cellules B, lymphome de Burkitt et Lymphome Primitif du Système Nerveux Central (LPSNC). Le LPSNC se présente comme une lésion cérébrale nodulaire prenant le contraste, souvent périventriculaire chez un patient avec CD4 < 50 (diagnostic différentiel capital avec la toxoplasmose cérébrale : PCR EBV positive dans le LCR).
• Cancer Invasif du Col de l'Utérus & Cancer de l'Anus : Induits par les Papillomavirus humains oncogènes (HPV 16, 18, 31, 33). Évolution accélérée des dysplasies cervicales et anales chez les PVVIH imposant un frottis cervico-utérin annuel et un examen ano-proctologique régulier.

Le traitement antirétroviral a révolutionné le pronostic de l'infection par le VIH. La stratégie moderne repose sur le principe international du "Test & Treat" : TOUTE personne séropositive pour le VIH doit être traitée par antirétroviraux dès le diagnostic posé, quel que soit son taux de lymphocytes CD4.

1. Les Principales Classes Pharmacologiques d'Antirétroviraux

• Inhibiteurs Nucléosidiques / Nucléotidiques de la Transcriptase Inverse (INTI) :
  • Molécules Clés : Ténofovir disoproxil fumarate (TDF), Ténofovir alafénamide (TAF), Emtricitabine (FTC), Lamivudine (3TC), Abacavir (ABC).
  • Mécanisme : Analogues de nucléosides qui s'incorporent dans la chaîne d'ADN proviral en formation et provoquent l'arrêt immédiat de l'élongation de la chaîne d'ADN (bloqueurs de chaîne).
  • Toxicité Spécifique : Le TDF expose à une néphrotoxicité tubulaire proximale (syndrome de Fanconi acquis, fuite urinaire de phosphore et chute du DFG) et à une ostéopénie. Le TAF est une prodrogue ciblant spécifiquement les cellules lymphoïdes, permettant des doses 10 fois plus faibles avec une sécurité rénale et osseuse nettement supérieure. L'Abacavir expose au risque d'hypersensibilité chez les porteurs du HLA-B*5701.
• Inhibiteurs de l'Intégrase (INI - Integrase Strand Transfer Inhibitors) :
  • Molécules Clés : Dolutégravir (DTG), Bictégravir (BIC), Raltégravir (RAL), Cabotégravir (CAB).
  • Mécanisme : Bloquent le transfert de brin de l'ADN proviral dans le chromosome de l'hôte.
  • Atouts Majeurs : Classe reine des recommandations mondiales de 1ère ligne. Vitesse foudroyante de suppression de la charge virale (négativation en 4 à 8 semaines), tolérance clinique remarquable et barrière génétique à la résistance très élevée pour le Dolutégravir et le Bictégravir (les résistances virologiques sous trithérapie de première ligne sont exceptionnelles).
  • Effets Secondaires : Céphalées, insomnie, prise pondérale modérée.
• Inhibiteurs de la Protéase (IP) :
  • Molécules Clés : Darunavir (DRV), Atazanavir (ATV).
  • Mécanisme : Empêchent le clivage des polyprotéines virales Gag-Pol, bloquant la maturation du virion.
  • Obligation du Booster Pharmacologique : Les IP nécessitent d'être co-administrés avec un puissant inhibiteur du cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) servant d'amplificateur pharmacocinétique : soit le Ritonavir (RTV) à faible dose (100 mg), soit le Cobicistat (COBI). Ce blocage métabolique majore considérablement le risque d'interactions médicamenteuses sévères (notamment avec les statines, les corticoïdes inhalés, les anticoagulants oraux et les dérivés de l'ergot de seigle).
• Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI) :
  • Molécules Clés : Doravirine (DOR), Rilpivirine (RPV), Éfavirenz (EFV - historique).
  • Mécanisme : Fixation allostérique non compétitive sur la transcriptase inverse déformant le site actif enzymatique. Barrière génétique faible (une seule mutation ponctuelle type K103N confère une résistance croisée à toute la 1ère génération).

2. Schémas Thérapeutiques Recommandés en Première Intention

Le traitement initial de référence est un schéma à un seul comprimé par jour (Single Tablet Regimen - STR) associant :

3. Révolution des Traitements Injectables Retard à Longue Durée d'Action

Chez les patients présentant une charge virale indétectable stable depuis plus de 6 mois sans antécédent d'échec virologique : possibilité de relai par une bithérapie injectable intramusculaire bimestrielle (toutes les 8 semaines) combinant le Cabotégravir (INI) et la Rilpivirine (INNTI). Cette modalité libère la personne vivant avec le VIH de la contrainte de la prise médicamenteuse orale quotidienne.

4. Le Paradigme Scientifique Révolutionnaire : "I = I" (Indétectable = Intransmissible)

Le Syndrome Inflammatoire de Reconstitution Immunitaire (IRIS - Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) est une complication paradoxale survenant chez 15 à 25 % des patients très immunodéprimés (CD4 < 100 /mm³) lors des premières semaines ou mois suivant l'initiation d'un traitement antirétroviral très efficace.

1. Physiopathologie de la Flambée Inflammatoire Paradoxale

• Sous l'effet de l'effondrement rapide de la charge virale, le système immunitaire restaure brutalement un pool massif de lymphocytes T mémoires et effecteurs fonctionnels.
• Ces cellules immunitaires néo-formées reconnaissent soudainement des antigènes infectieux intacts ou des débris microbiens résiduels préexistants au sein de l'organisme, déclenchant une tempête cytokinique inflammatoire hyperergique explosive.
• Cette réaction se manifeste soit par l'aggravation spectaculaire d'une infection opportuniste déjà diagnostiquée et en cours de traitement (IRIS paradoxal), soit par la révélation clinique aiguë et violente d'une infection opportuniste occulte passée inaperçue (IRIS démasquant).

2. Principaux Tableaux Cliniques d'IRIS

• IRIS Tuberculeux : Recrudescence brutale de la fièvre à 40 °C, adénomégalies nécrotiques fistulisées géantes cervicales et médiastinales comprimant les bronches, épanchement pleural massif, miliaire radiologique extensive.
• IRIS Cryptococcique : Hypertension intracrânienne menaçante avec céphalées syncopales, œdème papillaire et coma après traitement d'une méningite à cryptocoque.
• IRIS du Sarcome de Kaposi : Progression fulgurante des nodules cutanés et apparition d'un œdème pulmonaire tumoral suffocant.
• IRIS à CMV : Uvéite inflammatoire sévère de reconstitution (hyalite, œdème maculaire) menaçant la vision centrale.

3. Stratégie Préventive & Prise en Charge

• Règle du Timing d'Initiation du TAR face à une Infection Opportuniste :
  • Tuberculose : Débuter le traitement antituberculeux d'abord. Si CD4 < 50 /mm³, débuter le TAR dans les 2 semaines. Si CD4 ≥ 50, débuter le TAR entre 2 et 8 semaines.
  • Cryptococcose Neuroméningée : Délai impératif de 4 à 6 semaines entre le début du traitement antifongique (Amphotéricine B) et l'introduction du TAR. L'initiation trop précoce du TAR expose à un œdème cérébral inflammatoire mortel.
  • Pneumocystose : Introduction très précoce du TAR recommandée (dans les 7 à 14 jours suivant le début du Bactrim).
• Traitement Curatif de l'IRIS :
  • Ne jamais interrompre le traitement antirétroviral (sauf engagement direct du pronostic vital neurologique immédiat).
  • Poursuivre ou réajuster le traitement étiologique de l'infection opportuniste.
  • Corticothérapie Générale Systémique : Prednisone ou Méthylprednisolone à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/jour pendant 2 à 4 semaines avec décroissance progressive, bloquant l'hyper-inflammation sans compromettre la guérison virologique.

1. La Prophylaxie Pré-Exposition (PrEP)

Stratégie biomédicale majeure de prévention diversifiée destinée aux personnes séronégatives hautement exposées au risque d'acquisition du VIH (hommes ayant des rapports avec des hommes multipartenaires, personnes transgenres, travailleurs du sexe, usagers de drogues injectables) :

• Molécules & Posologie : Association fixe de Ténofovir disoproxil fumarate (TDF 300 mg) et Emtricitabine (FTC 200 mg) en un comprimé oral unique quotidien.
• Schémas d'Administration :
  • Schéma Continu : 1 comprimé tous les jours à heure fixe. Schéma obligatoire chez les femmes hétérosexuelles (la diffusion tissulaire vaginale requérant 7 jours de prises régulières pour être protectrice).
  • Schéma Discontinu / À la Demande (Schéma 2-1-1) : Validé chez les HSH : Prise de 2 comprimés simultanés entre 2 et 24 heures avant le rapport sexuel, puis 1 comprimé 24 heures après la première prise, puis 1 comprimé 48 heures après la première prise.
• Efficacité : Réduit de plus de 99 % le risque d'acquisition sexuelle du VIH sous réserve d'une observance parfaite !
• Suivi Médical Strict Tous les 3 Mois : Sérologie VIH de 4e génération (impérativement négative avant tout renouvellement), créatininémie avec DFG, bandelette urinaire, dépistage systématique de toutes les IST bactériennes (Syphilis, Chlamydia, Gonocoque) et sérologie VHB/VHC.

2. Le Traitement Post-Exposition (TPE) : L'Urgence des 48 Heures

Indiqué après un Accident d'Exposition Sexuelle (rupture de préservatif, rapport non protégé avec partenaire de statut inconnu ou séropositif non contrôlé), un Accident d'Exposition au Sang (AES chez un soignant : piqûre d'aiguille creuse souillée) ou un partage de matériel d'injection :

• Délai d'Action Critique : Doit être instauré LE PLUS TÔT POSSIBLE, IDÉALEMENT DANS LES 4 HEURES ET AU PLUS TARD DANS LES 48 HEURES suivant l'exposition. Au-delà de 48 heures, le virus est déjà intégré dans les réservoirs cellulaires ganglionnaires et le TPE perd toute efficacité.
• Schéma Recommandé : Trithérapie antirétrovirale complète pendant 28 jours consécutifs sans interruption associant :
  2 INTI (TDF/FTC) + 1 INI de haute barrière génétique (Dolutégravir 50 mg x 1/j ou Raltégravir 1200 mg x 1/j).
• Suivi Sérologique : Test ELISA 4G à J0 (vérifier la séronégativité préalable), à l'arrêt du traitement (S6 post-exposition) et à 3 mois (M3) pour affirmer définitivement la négativité.

3. Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME)

Sans prise en charge, le risque de transmission verticale est de 20 à 40 % (transmission transplacentaire au 3e trimestre 30 %, per-partum lors de l'accouchement 60 %, et allaitement 10 %). Sous protocole moderne, ce taux est inférieur à 0,2 % :

• Traitement de la Mère : Trithérapie antirétrovirale efficace maintenue tout au long de la grossesse. Si la charge virale est indétectable (< 50 copies/mL) à terme : accouchement par voie basse physiologique autorisé sans perfusion per-partum de zidovudine. Si la charge virale est détectable (> 400 copies/mL) à terme : perfusion continue de Zidovudine (AZT IV) pendant le travail et césarienne programmée à 38 SA.
• Allaitement : En France et dans les pays industrialisés à accès garanti à l'eau potable, l'allaitement artificiel au lait maternisé reste formellement recommandé pour éliminer tout risque résiduel. Dans les pays du Sud, l'OMS recommande l'allaitement maternel exclusif sous couverture antirétrovirale maternelle continue.
• Prophylaxie Néonatale du Nouveau-Né : Monothérapie par Zidovudine (AZT) orale pendant 2 à 4 semaines chez le nourrisson à bas risque, ou trithérapie ciblée en cas de haut risque maternel.

Arbre Décisionnel Synthétique : Démarche Diagnostique & Prise en Charge