Sepsis & Choc Septique

Le sepsis représente un défi médical et de santé publique majeur à l'échelle planétaire, responsable d'environ 48,9 millions de cas annuels et de 11 millions de décès à travers le monde (soit près de 20 % de l'ensemble des décès mondiaux selon l'OMS). Longtemps considéré comme une simple réaction inflammatoire exacerbée face à une bactériémie, sa compréhension nosologique a profondément évolué au cours de la dernière décennie.

A. L'Abandon des Anciennes Définitions Sepsis-1 et Sepsis-2 (1992 - 2001)

Pendant plus de deux décennies, la démarche médicale reposait sur les critères du SRIS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique) définis par la conférence de consensus ACCP/SCCM de 1992, associant au moins deux critères parmi : fièvre (> 38°C) ou hypothermie (< 36°C), tachycardie (> 90 bpm), polypnée (> 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg) et leucocytose (> 12 000/mm³ ou < 4 000/mm³). L'ancienne classification séquentielle distinguait :

• Sepsis : SRIS d'origine infectieuse documentée ou suspectée.
• Sepsis sévère : Sepsis associé à au moins une dysfonction d'organe ou à une hypotension artérielle répondant au remplissage.
• Choc septique : Sepsis sévère avec hypotension artérielle réfractaire au remplissage vasculaire.

Pourquoi le SRIS a-t-il été abandonné ? Les études épidémiologiques contemporaines ont démontré que les critères du SRIS manquaient cruellement de spécificité (présents chez plus de 90 % des patients admis en chirurgie cardiaque ou souffrant de pancréatite aiguë non infectée) et de sensibilité (un patient âgé ou cirrhotique pouvant développer un sepsis létal sans tachycardie ni hyperleucocytose). De plus, l'accent était excessivement mis sur l'inflammation initiale, ignorant les mécanismes précoces d'immunosuppression et de cytopathie mitochondriale.

B. Les Définitions Actuelles du Consensus International Sepsis-3 (JAMA 2016)

Publié en 2016 par la Society of Critical Care Medicine (SCCM) et l'European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), le consensus Sepsis-3 a redéfini le paradigme nosologique :

1. SEPSIS : Défini comme une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital, causée par une réponse dérégulée de l'hôte face à une infection. Sur le plan opérationnel clinique, cette dysfonction d'organe est matérialisée par une variation aiguë du score SOFA d'au moins 2 points (Delta SOFA ≥ 2) consécutive à l'infection. La mortalité hospitalière d'un sepsis ainsi défini est de l'ordre de 10 à 15 %. (Remarque essentielle pour les concours : le terme de « sepsis sévère » a été officiellement et définitivement supprimé du vocabulaire médical !).
2. CHOC SEPTIQUE : Représente un sous-ensemble critique du sepsis dans lequel les anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques sous-jacentes sont suffisamment profondes pour majorer considérablement la mortalité hospitalière (> 40 à 50 %). Sur le plan opérationnel, il associe obligatoirement la triade suivante :
   • 1. Présence d'un sepsis prouvé ou fortement suspecté ;
   • 2. Nécessité d'administrer des médicaments vasopresseurs (en pratique la Noradrénaline) pour maintenir une Pression Artérielle Moyenne (PAM) ≥ 65 mmHg ;
   • 3. ET persistance d'un taux de Lactates plasmatiques > 2 mmol/L (18 mg/dL) malgré un remplissage vasculaire initial adéquat par cristalloïdes (30 mL/kg).

Pour operationaliser le diagnostic de dysfonction d'organe au lit du malade, deux scores standardisés complémentaires ont été formalisés : le score SOFA pour la confirmation diagnostique hospitalière et le score qSOFA pour le dépistage précoce extra-hospitalier ou aux urgences.

A. Le Score SOFA Complet (Sequential Organ Failure Assessment)

Le score SOFA quantifie l'état de défaillance de six grands systèmes physiologiques vitaux. Chaque système est coté de 0 (fonction normale) à 4 (défaillance multiviscérale critique). Le calcul du Delta SOFA nécessite la comparaison du score actuel avec le score de base du patient avant l'épisode infectieux (qui est considéré comme égal à 0 chez un patient indemne de pathologie organique chronique préalable) :

• 1. Respiration : Évaluée par le ratio PaO2 / FiO2 (mmHg). Coté 1 si < 400, 2 si < 300, 3 si < 200 sous ventilation assistée, et 4 si < 100 sous ventilation assistée.
• 2. Hémostase / Coagulation : Évaluée par le chiffre de plaquettes sanguines (/mm³). Coté 1 si < 150 000, 2 si < 100 000, 3 si < 50 000, et 4 si < 20 000.
• 3. Fonction Hépatique : Évaluée par la bilirubine totale sérique (µmol/L). Coté 1 si 20-32, 2 si 33-101, 3 si 102-204, et 4 si > 204 µmol/L.
• 4. Hémodynamique Cardiovasculaire : Coté 1 si PAM < 70 mmHg, 2 si perfusion de dopamine ≤ 5 µg/kg/min ou dobutamine quelle que soit la dose, 3 si noradrénaline ≤ 0,1 µg/kg/min (ou dopamine > 5), et 4 si noradrénaline > 0,1 µg/kg/min (ou dopamine > 15).
• 5. Système Nerveux Central : Évalué par le score de Glasgow (GCS). Coté 1 si GCS 13-14, 2 si GCS 10-12, 3 si GCS 6-9, et 4 si GCS < 6.
• 6. Fonction Rénale : Évaluée par la créatininémie sérique (µmol/L) ou la diurèse. Coté 1 si 110-170, 2 si 171-299, 3 si 300-440 (ou diurèse < 500 mL/24h), et 4 si > 440 µmol/L (ou diurèse < 200 mL/24h).

B. Le Score qSOFA (Quick SOFA) : Outil de Dépistage Hors Réanimation

Parce que le score SOFA requiert des analyses biologiques de laboratoire incompatibles avec la nécessité d'un triage d'extrême urgence, les experts ont créé le qSOFA. C'est un outil de dépistage purement clinique, calculable en 30 secondes sans aucun prélèvement sanguin, au lit du malade dans les services de médecine générale, aux urgences ou en régulation pré-hospitalière (SAMU) :

Interprétation du qSOFA : La présence d'un score qSOFA ≥ 2 points chez un patient ayant une suspicion d'infection identifie un patient à très haut risque de décès ou de séjour prolongé en réanimation (multiplication du risque de mortalité par 3 à 14). Il impose l'alerte immédiate des réanimateurs, la surveillance rapprochée en soins intensifs et l'application immédiate du faisceau de prise en charge.

Nuance critique des recommandations 2021 de la Surviving Sepsis Campaign : Le qSOFA a une excellente spécificité mais une sensibilité imparfaite (sensibilité ~ 60 %). Les experts recommandent de ne pas l'utiliser comme seul outil d'exclusion du sepsis. Dans les services d'urgence, des scores d'alerte précoce multiparamétriques comme le NEWS (National Early Warning Score) ou le MEWS sont plus sensibles pour détecter l'amorce d'une décompensation.

Le choc septique est archétypal du choc distributif (ou vasoplégique), associant de manière intriquée une défaillance de la régulation du tonus vasculaire, une hypovolémie absolue et relative, une dysfonction myocardique septique intrinsèque et une incapacité cellulaire à utiliser l'oxygène (cytopathie mitochondriale).

A. Reconnaissance Immunologique & Orage Cytokinique

La cascade débute par la liaison des motifs moléculaires associés aux pathogènes (PAMPs : lipopolysaccharide / endotoxine des bacilles Gram négatif via le récepteur TLR-4 et CD14 ; acides lipotéichoïques et peptidoglycanes des cocci Gram positif via TLR-2 ; motifs flagellaires) et des motifs moléculaires associés aux dégâts cellulaires (DAMPs libérés par la nécrose tissulaire) aux récepteurs de l'immunité innée (PRR : Pathogen Recognition Receptors) des monocytes-macrophages et des cellules endothéliales :

• Décharge cytokinique précoce : Activation du facteur nucléaire NF-kappaB, déclenchant la synthèse et le relargage massif de cytokines pro-inflammatoires majeures : TNF-alpha, IL-1beta, IL-6 et IL-8.
• Phénomène paradoxal d'immunosuppression concomitante : Loin de n'être qu'un simple orage inflammatoire unilatéral, le sepsis induit de façon quasi-immédiate une programmation immunosuppressive (« paralysie immunitaire ») : apoptose massive des lymphocytes T CD4+, T CD8+ et B, anergie monocytaire marquée par la chute drastique de l'expression des molécules HLA-DR, et sécrétion de cytokines anti-inflammatoires (IL-10, TGF-bêta). Cette immunosuppression secondaire expose le patient aux infections nosocomiales secondaires opportunistes et aux réactivations virales (HSV, CMV).

B. Altération de la Barrière Endothéliale & Dégradation du Glycocalyx

L'endothélium vasculaire sain est recouvert d'un gel protecteur macromoléculaire d'environ 1 µm d'épaisseur, composé de protéoglycanes et de glycosaminoglycanes sulfatés (héparane sulfate, chondroïtine sulfate, acide hyaluronique) : le glycocalyx endothélial :

• Sous l'action combinée des protéases neutrophiles, du TNF-alpha et des dérivés réactifs de l'oxygène (ROS), le glycocalyx est littéralement détruit et clivé (« shedding »).
• Cette dégradation rompt l'étanchéité de la barrière endothéliale et augmente dramatiquement la perméabilité capillaire, conduisant à une extravasation massive d'eau et d'albumine vers le troisième secteur interstitiel (syndrome de fuite capillaire ou capillary leak syndrome). Il en résulte une hypovolémie absolue sévère (perte de volume plasmatique circulant) venant aggraver l'œdème tissulaire généralisé.

C. Vasoplégie & Perte de Régulation Vasomotrice

L'effondrement des résistances vasculaires systémiques (RVS) constitue la signature hémodynamique du choc distributif :

• Surexpression de l'iNOS (NO-synthase inductible) : Activée par le TNF-alpha et l'interféron-gamma dans les cellules musculaires lisses vasculaires, l'iNOS produit de gigantesques quantités de monoxyde d'azote (NO) de façon continue et non régulée. Le NO active la guanylate-cyclase soluble, augmentant le GMP cyclique et provoquant une relaxation musculaire lisse artériolaire irréversible réfractaire aux catécholamines endogènes.
• Déficit relatif en vasopressine : Épuisement précoce des réserves neurohypophysaires en arginine-vasopressine (AVP) après les premières heures de stress septique.
• Ouverture des canaux potassiques ATP-dépendants (K_ATP) : L'hypoxie et l'acidose provoquent l'ouverture des canaux K_ATP des myocytes vasculaires, entraînant une hyperpolarisation membranaire qui bloque l'entrée de calcium et paralyse la contraction vasculaire.
• Résultat : Chute catastrophique de la pression motrice de perfusion d'organe (Pression Artérielle Moyenne) et hypovolémie relative par dilatation majeure du lit capacitif veineux (pools splanchnique et cutané).

D. Dysfonction Myocardique Septique

Bien que le débit cardiaque soit classiquement augmenté au cours de la phase initiale d'un choc septique adéquatement rempli (« profil hyperkinétique » avec tachycardie et débit cardiaque élevé), le myocarde subit une altération intrinsèque majeure de sa contractilité chez plus de 60 % des patients :

• Sidération myocardique induite par les cytokines : Le TNF-alpha et l'IL-1beta exercent un effet inotrope négatif direct en désensibilisant les myofilaments au calcium et en découplant les récepteurs bêta-adrénergiques myocardiques.
• Cinétique : Baisse de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) et droite (FEVD), compensée au début par une dilatation télédiastolique des cavités ventriculaires maintenant le volume d'éjection systolique. Cette dysfonction est totalement réversible chez les survivants au bout de 7 à 10 jours.

E. Cytopathie Mitochondriale & Hyperlactatémie Métabolique

Le concept fondamental en réanimation est que l'acidose lactique du choc septique n'est pas uniquement le reflet d'une hypoxie tissulaire par défaut d'apport en oxygène (anoxie dysoxique), mais résulte d'une cytopathie mitochondriale :

• Le monoxyde d'azote et les dérivés réactifs de l'oxygène inhibent directement les complexes enzymatiques I et IV de la chaîne respiratoire mitochondriale au sein des cellules parenchymateuses.
• La cellule devient incapable de métaboliser l'oxygène pourtant disponible dans les capillaires (défaut d'extraction de l'O2), la forçant à générer de l'ATP via la voie anaérobie de la glycolyse cytoplasmique, générant du lactate en excès.
• S'y associe une stimulation bêta-2 adrénergique hépato-musculaire par les catécholamines endogènes et exogènes, qui accélère la glycogénolyse et surproduit du pyruvate au-delà de la capacité de traitement de la pyruvate-déshydrogénase (hyperlactatémie de clearance métabolique).

Le diagnostic clinique précoce du sepsis et du choc septique repose sur une démarche sémiologique méthodique en deux volets indissociables : l'évaluation instantanée du retentissement hémodynamique et systémique (recherche des signes d'hypoperfusion tissulaire) et l'enquête étiologique rigoureuse visant à localiser la porte d'entrée infectieuse.

A. Les Trois Fenêtres Cliniques de l'Hypoperfusion Tissulaire

L'examen clinique permet d'évaluer la microcirculation d'organes directement accessibles à la vue et au toucher, désignées sous le terme classique des « trois fenêtres de la perfusion tissulaire » :

1. 1. La Fenêtre Cutanée :
   • Les Marbrures Cutanées : Placards livides réticulés violacés traduisant la vasoconstriction réflexe et la stase capillaire cutanée. Elles débutent typiquement aux genoux et progressent vers les cuisses, l'abdomen et les extrémités. Le score de marbrures de 0 (absence) à 5 (marbrures dépassant le pli de l'aine) est un puissant facteur prédictif de mortalité à 14 jours.
   • Le Temps de Recoloration Cutanée (TRC) : Mesuré en exerçant une pression ferme sur la pulpe de l'index ou la rotule pendant 15 secondes. Un TRC anormalement allongé > 3 secondes (étude ANDROMEDA-SHOCK) témoigne d'une hypoperfusion périphérique sévère et constitue un marqueur dynamique exceptionnel pour guider la réanimation volémique en temps réel.
   • Température des extrémités : Extrémités froides, moites, cyanosées unguéales (signant le choc vasoconstrictif périphérique ou tardif).
2. 2. La Fenêtre Rénale :
   • Oligurie aiguë : Définie par un débit urinaire < 0,5 mL/kg/heure pendant au moins 2 heures consécutives chez l'adulte porteur d'une sonde vésicale à demeure.
   • L'oligurie résulte de la chute de la pression de filtration glomérulaire consécutive à l'hypotension artérielle (PAM < 65 mmHg) et à la redistribution du flux sanguin rénal par vasoconstriction médullaire. Elle précède souvent l'élévation de la créatininémie de 12 à 24 heures.
3. 3. La Fenêtre Neurologique :
   • Encéphalopathie septique : Atteinte cérébrale précoce présente chez plus de 70 % des patients en choc septique, liée aux microthromboses capillaires cérébrales, à la rupture de la barrière hémato-encéphalique et à l'orage cytokinique.
   • Clinique : Ralentissement idéomoteur, confusion mentale aiguë, agitation inexpliquée, désorientation temporo-spatiale, obnubilation progressive jusqu'au coma franc (Score de Glasgow < 15). Chez le sujet âgé, un état confusionnel aigu fébrile doit faire évoquer un sepsis avant toute autre cause !

B. Paramètres Hémodynamiques Centraux

• Hypotension Artérielle Systolique & Pression Artérielle Moyenne : Pression Artérielle Systolique (PAS) < 90 mmHg, ou chute de PAS > 40 mmHg par rapport aux chiffres habituels du patient, ou PAM < 65 mmHg.
• Pression Pulsée / Pression Différentielle (PAS - PAD) :
  • Différentielle élargie (PAD basse < 40 mmHg) : Témoigne de la phase initiale de vasoplégie majeure avec résistances artériolaires effondrées (« choc chaud » hyperkinétique avec pouls bondissant).
  • Différentielle pincée : Signe une hypovolémie critique non compensée ou l'effondrement du volume d'éjection systolique par défaillance myocardique septique (« choc froid »).
• Tachycardie sinusale réflexe : Presque constante (> 100 à 130 bpm), visant à maintenir le débit cardiaque face à la chute des résistances vasculaires systémiques.

C. Enquête Étiologique Méthodique : Les Portes d'Entrée Infectieuses

L'examen clinique complet, nu, de la tête aux pieds, doit rechercher activement le foyer primitif :

• 1. Porte d'entrée Pulmonaire (40 à 50 % des cas) : Pneumonie aiguë communautaire (PAC) ou nosocomiale. Toux, expectorations purulentes, polypnée > 22/min, tirage intercostal, râles crépitants localisés à l'auscultation pleuropulmonaire.
• 2. Porte d'entrée Urinaire (20 à 25 % des cas) : Pyélonéphrite aiguë obstructive ou prostatite aiguë chez l'homme. Lombalgies spontanées et provoquées par l'ébranlement des fosses lombaires, brûlures mictionnelles, rétention aiguë d'urines (globe vésical infecté).
• 3. Porte d'entrée Digestive / Abdominale (15 à 20 % des cas) : Péritonite par perforation d'ulcère ou diverticulite, angiocholite aiguë (triade douleur - fièvre - ictère de Charcot), cholécystite aiguë gangréneuse, occlusion sur ischémie mésentérique. Défense, contracture abdominale, silence auscultatoire des bruits hydro-aériques.
• 4. Porte d'entrée Cutanée & Tissus Mous (10 % des cas) : Dermo-hypodermite bactérienne aiguë nécrosante (DHBN) ou fasciite nécrosante. Douleur disproportionnée par rapport aux lésions visibles, placards violacés, bulles hémorragiques, crépitation sous-cutanée (gangrène gazeuse), anesthésie cutanée en regard. Escarres sacrées surinfectées méconnues chez le grabataire.
• 5. Dispositifs Médicaux Invasifs & Voies Veineuses : Infection liée aux cathéters veineux centraux (KTC), chambres implantables (PAC), sondes d'intubation, prothèses articulaires ou vasculaires. Examen minutieux des points d'émergence cutanés (recherche d'un érythème, d'un cordon induré ou d'un écoulement purulent).
• 6. Autres Portes d'Entrée Critiques : Méningite bactérienne aiguë (syndrome méningé, purpura fulminans), endocardite infectieuse aiguë (nouveau souffle cardiaque régurgitant, stigmates cutanés d'Osler ou Janeway), infection gynécologique du post-partum ou post-avortement (endométrite, choc toxique staphylococcique ou streptococcique).

Dès la suspicion d'un sepsis ou d'un choc septique, une batterie d'investigations paracliniques standardisées doit être déployée de façon simultanée sans la moindre temporisation.

A. Les Lactates Sanguins : Marqueur Métabolique Pronostique Clé

Le dosage des lactates plasmatiques (sur prélèvement de sang artériel ou veineux) est l'examen pivot de la Surviving Sepsis Campaign :

• Valeurs seuils décisionnelles : Un taux de lactates > 2 mmol/L (18 mg/dL) signe l'existence d'une hypoperfusion tissulaire occulte ou d'une souffrance cellulaire métabolique. Un taux ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL) est associé à un risque de mortalité hospitalière dépassant 30 à 40 %, imposant une expansion volémique immédiate de 30 mL/kg quel que soit le niveau de pression artérielle initiale !
• La Clairance des Lactates (« Lactate Clearance ») : La surveillance cinétique est bien plus informative qu'une valeur isolée. Les lactates doivent être re-dosés toutes les 2 à 4 heures au cours des premières 12 heures de réanimation. Une diminution d'au moins 10 à 20 % du taux initial toutes les deux heures atteste de l'efficacité de la réanimation volémique et hémodynamique et d'une restauration de la perfusion tissulaire.

B. Prélèvements Microbiologiques : Règles d'Or des Hémocultures

La confirmation microbiologique est primordiale pour adapter l'antibiothérapie probabiliste initiale :

• Hémocultures périphériques systématiques : Prélever 2 à 3 paires de flacons (aérobie et anaérobie) par ponctions veineuses franches distinctes après antisepsie cutanée rigoureuse en 4 temps. Volume optimal : 8 à 10 mL de sang par flacon.
• Prélèvements sur dispositifs vasculaires : Si le patient est porteur d'un cathéter veineux central (KTC) ou d'une chambre implantable, prélever simultanément une paire d'hémocultures sur chaque voie du cathéter et une paire en périphérie. Un délai différentiel de positivité > 2 heures (le flacon central se positivant au moins 2 heures avant le flacon périphérique) confirme formellement l'origine du sepsis sur cathéter.
• Prélèvements orientés selon le foyer : ECBU par sondage ou miction propre, examen cytobactériologique des crachats ou aspiration endotrachéale chez l'intubé, ponction d'ascite ou de liquide péritonéal, prélèvement de pus profond au bloc opératoire, ponction lombaire si signes méningés.
• RÈGLE D'OR TEMPORELLE : Les prélèvements doivent être réalisés avant la première injection d'antibiotique, sans jamais excéder un délai de 45 minutes. Si les prélèvements s'avèrent techniquement difficiles, l'antibiothérapie doit être impérativement injectée sans attendre.

C. Biomarqueurs de l'Inflammation Systémique

• Procalcitonine (PCT) : Synthétisée par les cellules parenchymateuses stimulées par le TNF-alpha et l'IL-1beta lors des infections bactériennes invasives. Sa cinétique est très précoce (ascension dès H3-H6, pic à H12-H24, demi-vie de 24h). Un taux élevé (> 0,5 à 2 µg/L) renforce la suspicion d'une étiologie bactérienne. Elle est surtout précieuse pour guider la désescalade thérapeutique précoce et l'interruption rapide des antibiotiques au fil de la guérison.
• Protéine C-Réactive (CRP) : Synthèse hépatique stimulée par l'IL-6. Cinétique plus tardive (ascension après H12-H24, pic à H48). Moins spécifique d'une étiologie bactérienne que la PCT, mais utile pour le suivi longitudinal.

D. Échocardiographie Transthoracique (ETT) d'Urgence en Réanimation

L'ETT est l'examen morpho-hémodynamique de chevet irremplaçable dans la première heure d'un choc :

• Éliminer un choc non distributif : Élimine une tamponnade péricardique (épanchement avec compression des cavités droites), une embolie pulmonaire massive obstructive (cœur pulmonaire aigu avec dilatation du VD) ou un infarctus étendu du myocarde cardiogène.
• Évaluer la volémie et la précharge dépendance : Mesure du diamètre et de la collapsibilité inspiratoire de la veine cave inférieure (VCI). Une VCI fine (< 15 mm) et très collapsible (> 50 % en ventilation spontanée) confirme une hypovolémie franche requérant un remplissage.
• Dépister la cardiomyopathie septique : Quantification de la FEVG et de l'intégrale temps-vitesse sous-aortique (ITV aortique, reflet du volume d'éjection systolique), guidant l'introduction d'inotropes positifs (Dobutamine).

Les recommandations internationales de la Surviving Sepsis Campaign (SSC 2021) ont formalisé le concept du « Hour-1 Bundle » (Faisceau de la Première Heure) : un ensemble indissociable de 5 interventions thérapeutiques prioritaires devant être initiées dans les 60 minutes suivant l'identification du sepsis ou du choc septique.

A. Les 5 Piliers Opérationnels du Faisceau de la 1ère Heure

1. 1. Mesurer la concentration plasmatique de Lactates :
   • Dépister l'hypoperfusion occulte. Si le lactate initial est > 2 mmol/L, programmer un ré-échantillonnage toutes les 2 à 4 heures pour monitorer la clairance lactique.
2. 2. Prélever les Hémocultures avant toute Antibiothérapie :
   • Au moins 2 paires de flacons sur ponctions veineuses distinctes, sans retarder l'injection antibiotique de plus de 45 minutes.
3. 3. Administrer une Antibiothérapie Intraveineuse à Large Spectre :
   • Débuter immédiatement des antibiotiques bactéricides à spectre large ciblant tous les pathogènes potentiellement impliqués selon le foyer suspecté.
4. 4. Débuter une Réanimation Volémique Rapide par Cristalloïdes :
   • Administrer une dose standardisée de 30 mL/kg de cristalloïdes équilibrés (Ringer Lactate) en perfusion intraveineuse rapide (sur 1 à 3 heures) si le patient présente une hypotension artérielle (PAM < 65 mmHg) ou des lactates ≥ 4 mmol/L.
5. 5. Introduire les Médicaments Vasopresseurs (Noradrénaline) :
   • Si la pression artérielle ne se corrige pas rapidement pendant le remplissage liquidien initial, ou si le patient est en collapsus critique d'emblée, débuter sans attendre la Noradrénaline afin de maintenir une Pression Artérielle Moyenne ≥ 65 mmHg.

L'optimisation hémodynamique du choc septique requiert un équilibre délicat entre la restauration urgente du volume circulant efficace et la prévention de l'hyperhydratation délétère (surcharge hydrosodée pulmonaire et viscérale).

A. Remplissage Vasculaire : Cristalloïdes Équilibrés vs Sérum Salé 0,9 %

Le choix du soluté de perfusion a fait l'objet d'essais cliniques multicentriques de très grande ampleur (essais SMART, SALT-ED, BaSICS) :

• Supériorité des Cristalloïdes Équilibrés (Ringer Lactate ou Plasmalyte) : Ils constituent le soluté de première intention absolu recommandé par la Surviving Sepsis Campaign. Leur composition électrolytique est proche du plasma (teneur en chlore physiologique de 109 à 111 mmol/L).
• Toxicité prouvée du Sérum Salé Isotonique (NaCl 0,9 %) : Le sérum physiologique contient 154 mmol/L de chlore (très hyperchlorémique par rapport au plasma à 100 mmol/L). La perfusion massive de NaCl 0,9 % induit une acidose métabolique hyperchlorémique délétère, une vasoconstriction artériolaire rénale médiée par le rétrocontrôle tubulo-glomérulaire, et majore significativement l'incidence de l'insuffisance rénale aiguë et le recours à l'hémodialyse !
• Contre-indication formelle des Colloïdes de Synthèse : Les Hydroxyéthylamidons (HEA / Voluven) et gélatines sont STRICTEMENT PROSCRITS en raison de leur néphrotoxicité sévère et du sur-risque avéré de décès.
• Rôle de l'Albumine humaine à 20 % : L'administration d'albumine est suggérée en seconde ligne chez les patients ayant déjà reçu des volumes substantiels de cristalloïdes (essais ALBIOS).
• Évaluation dynamique de la réponse au remplissage : Au-delà du bolus initial de 30 mL/kg, tout nouveau remplissage doit être guidé par des épreuves de précharge-dépendance dynamiques (épreuve de lever de jambes passif couplée à la mesure du débit cardiaque par ETT, variation de la pression pulsée Delta-PP sous ventilation mécanique). Cesser immédiatement le remplissage dès la disparition de la précharge-dépendance pour éviter l'OAP lésionnel !

B. Médicaments Vasopresseurs : La Noradrénaline en Première Ligne

• Molécule de référence absolue : La Noradrénaline :
  • Puissant agoniste des récepteurs alpha-1 adrénergiques induisant une veinoconstriction (mobilisant le volume sanguin non contraint vers le cœur) et une vasoconstriction artériolaire restaurant les résistances vasculaires systémiques. Légère activité inotrope bêta-1 adrénergique bénéfique pour le couplage ventriculo-artériel.
  • Posologie : Débutée classiquement à 0,10 à 0,25 µg/kg/min en perfusion continue à la seringue électrique, titrée par paliers toutes les 2 à 5 minutes pour atteindre la PAM cible de 65 mmHg.
  • Administration précoce sur voie périphérique : En urgence vitale, la noradrénaline peut être administrée sur une voie veineuse périphérique de gros calibre (veine antécubitale) pendant les premières heures en attendant la pose sécurisée d'un cathéter veineux central, évitant ainsi des retards hémodynamiques fatals.
• Vasopresseur de seconde ligne : La Vasopressine (Arginine-Vasopressine) :
  • Indiquée en association avec la noradrénaline lorsque les doses de celle-ci s'élèvent (généralement ≥ 0,25 à 0,50 µg/kg/min).
  • Posologie fixe non titrée de 0,03 UI/min. Agit sur les récepteurs V1 vasculaires, permettant de réduire les doses de noradrénaline (« effet d'épargne catécholaminergique »).
• L'Adrénaline : Réservée en alternative de 3e ligne ou lors d'un collapsus extrême réfractaire. Inconvénient : stimulation bêta-adrénergique excessive générant tachycardie, arythmies supraventriculaires et hyperlactatémie métabolique gênant le monitoring de la réanimation.
• La Dopamine est ABANDONNÉE : Formellement déconseillée en première ligne en raison d'une surmortalité et d'une incidence majeure de troubles du rythme cardiaque (fibrillation atriale, tachycardie ventriculaire).

C. Les Inotropes : La Dobutamine

L'adjonction de Dobutamine (agoniste bêta-1 inotrope pur, posologie de 2,5 à 20 µg/kg/min) est formellement indiquée en association avec la noradrénaline dans deux situations précises :

1. Présence d'une dysfonction myocardique septique documentée à l'ETT (altération de la contractilité du VG avec FEVG effondrée).
2. Persistance de signes francs d'hypoperfusion tissulaire périphérique (TRC > 3s, marbrures, oligurie, lactates élevés) malgré l'obtention d'une PAM ≥ 65 mmHg sous noradrénaline et un remplissage adéquat.

La survie du patient septique repose sur deux impératifs thérapeutiques simultanés : l'éradication biologique circulatoire des micro-organismes par une antibiothérapie adaptée et l'éradication mécanique ou chirurgicale du réservoir infectieux tissulaire.

A. Modalités de Prescription de l'Antibiothérapie d'Urgence

• Délai : Moins de 60 minutes après le triage ou la reconnaissance du choc septique.
• Voie d'administration : Toujours intraveineuse exclusive.
• Notion de Dose de Charge Maximale : En raison de la fuite capillaire majeure et de l'expansion du volume de distribution hydrosoluble chez le patient en choc septique, la première dose d'antibiotique doit être une dose de charge maximale sans réduction pour fonction rénale (ex: Amikacine 30 mg/kg en dose unique, Vancomycine 30-35 mg/kg de dose de charge). L'adaptation ultérieure aux clairances rénale et hépatique n'intervient qu'à partir de la 24e ou 48e heure.
• Bactéricidie rapide & Bithérapie initiale synergique : En cas de choc septique franc, une bithérapie empirique initiale associant un aminoglycoside (Amikacine en dose unique journalière) à une bêta-lactamine est largement recommandée pour accélérer la bactéricidie précoce et élargir le spectre aux souches résistantes.

B. Protocoles d'Antibiothérapie Probabiliste selon la Porte d'Entrée

• 1. Foyer Pulmonaire (Pneumonie Aiguë Communautaire Grave) :
  • Céphalosporine de 3e génération IV (Céfotaxime 2 g x 3/j ou Ceftriaxone 2 g/j) associée à un macrolide IV (Clarithromycine 500 mg x 2/j ou Spiramycine) pour couvrir les bactéries atypiques intracellulaires (Legionella pneumophila) et bénéficier de l'effet immunomodulateur des macrolides. Alternative au macrolide : Lévofloxacine IV.
  • Si pneumonie nosocomiale / risque de Pseudomonas aeruginosa : Pipéracilline-Tazobactam ou Céfépime ou Méropénème + Amikacine.
• 2. Foyer Urinaire (Pyélonéphrite Grave / Choc Uroseptique) :
  • C3G injectable (Céfotaxime 2 g x 3/j ou Ceftriaxone 2 g/j) + Amikacine 25 à 30 mg/kg en dose unique journalière (perfusée sur 30 minutes).
  • Si antécédent de colonisation ou infection par entérobactérie productrice de BLSE (bêta-lactamase à spectre élargi) dans les 6 mois précédents : Méropénème (1 g x 3/j) + Amikacine.
• 3. Foyer Digestif / Abdominal (Péritonite Communautaire Grave) :
  • Spectre ciblant les entérobactéries, les streptocoques et les anaérobies digestifs (Bacteroides fragilis) : Pipéracilline-Tazobactam (4 g / 0,5 g toutes les 6 heures) + Amikacine. Alternative : Céfotaxime + Métronidazole (500 mg x 3/j) + Amikacine.
• 4. Foyer Cutané Nécrosant (Fasciite Nécrosante / DHBN) :
  • Urgence médico-chirurgicale : Pipéracilline-Tazobactam + Clindamycine (600 mg x 4/j IV). La clindamycine est indispensable pour son effet anti-toxinique puissant (bloquant la synthèse protéique ribosomale des toxines du choc streptococcique et staphylococcique). Ajouter la Vancomycine si suspicion de SARM.
• 5. Porte d'Entrée sur Cathéter Veineux ou Matériel Étranger :
  • Ajout systématique d'un glycopeptide (Vancomycine avec dose de charge de 30-35 mg/kg puis perfusion continue) ou de Daptomycine (8 à 10 mg/kg/j) pour couvrir les staphylocoques à coagulase négative méticilline-résistants et le SARM.
• Désescalade thérapeutique à H48-H72 : Dès réception des résultats définitifs des hémocultures et de l'antibiogramme, réévaluer quotidiennement pour restreindre le spectre à la molécule la plus étroite possible, arrêter l'aminoside (qui ne doit jamais être poursuivi au-delà de 24 à 48 heures) et adapter les posologies.

C. Le Contrôle Impératif de la Source Infectieuse (« Source Control »)

La règle intangible en infectiologie et réanimation affirme qu'aucun traitement antibiotique, si puissant soit-il, ne peut guérir un foyer septique collecté ou nécrotique non drainé. L'identification et le contrôle mécanique de la source doivent être réalisés dans un délai maximal de 6 à 12 heures après l'admission :

• Ablation immédiate de tout matériel étranger infecté : Retrait sans délai de tout cathéter veineux central ou périphérique suspect, de sonde d'intubation nasotrachéale colonisée, ablation d'une prothèse ou sonde de dérivation ventriculaire infectée.
• Drainage d'urgence des collections purulentes sous tension : Dérivation urinaire d'urgence par néphrostomie percutanée ou montée de sonde double J en cas de pyélonéphrite obstructive sur calcul ! Drainage percutané radioguidé d'un abcès hépatique, rénal ou péritonéal.
• Chirurgie d'urgence au bloc opératoire : Laparotomie en urgence pour péritonite perforative (suture d'ulcère, colectomie selon Hartmann), cholécystectomie pour pyocholécyste, débridement chirurgical d'urgence au bloc pour fasciite nécrosante (excision large de tous les tissus mous nécrosés jusqu'en zone saine et hémorragique).

Au-delà de la triade Remplissage - Vasopresseurs - Antibiotiques, la réanimation médicale moderne du choc septique intègre un faisceau d'interventions adjuvantes de défaillance multiviscérale standardisées.

A. La Corticothérapie Adjuvante dans le Choc Septique Réfractaire

L'utilisation de corticoïdes à faibles doses vise à pallier l'insuffisance surrénalienne relative (ou résistance périphérique aux glucocorticoïdes induite par l'orage cytokinique) :

• Indications strictes : L'administration de corticoïdes n'est PAS indiquée d'emblée chez tous les patients en sepsis. Elle est préconisée par la Surviving Sepsis Campaign uniquement en cas de choc septique réfractaire nécessitant des doses substantielles et croissantes de vasopresseurs (Noradrénaline ≥ 0,25 µg/kg/min depuis plus de 4 heures) malgré une réanimation volémique bien conduite.
• Molécule et Posologie : Hémisuccinate d'Hydrocortisone à la dose de 200 mg par jour, administrée préférentiellement en perfusion intraveineuse continue (200 mg/24h) ou répartie en 4 injections IV directes de 50 mg toutes les 6 heures.
• Bénéfices démontrés (Essais APROCCHSS) : Accélération significative du sevrage des catécholamines, raccourcissement de la durée de ventilation mécanique assistée et réduction de la mortalité hospitalière dans le sous-groupe des chocs septiques sévères. Arrêt progressif dès que la noradrénaline est sevrée.

B. Support Ventilatoire & Protection Alvéolaire (SDRA)

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) complique près de 30 à 40 % des chocs septiques par extravasation alvéolo-capillaire majeure :

• Ventilation mécanique protectrice obligatoire :
  • Volume courant bas (Vt = 6 mL/kg de poids corporel prédit / théorique, calculé selon la taille et le sexe, et non selon le poids réel !).
  • Pression de plateau télé-inspiratoire (Pplat) maintenue strictement ≤ 30 cmH2O pour prévenir le volutrauma et le barotrauma alvéolaire.
  • Pression expiratoire positive (PEP) titrée modérée à élevée (≥ 8 à 12 cmH2O) pour éviter le dérecrutement cyclique (atélectrauma).
  • Décubitus ventral précoce (séances d'au moins 16 heures consécutives) si SDRA modéré à sévère persistant avec ratio PaO2/FiO2 < 150 mmHg.

C. Épuration Extrarénale Continue (EERC)

L'insuffisance rénale aiguë est observée chez plus de la moitié des patients en choc septique. Le recours aux techniques d'épuration extrarénale (hémodiafiltration continue veinoveineuse préférentiellement à l'hémodialyse intermittente chez le patient hémodynamiquement instable) est indiqué en présence de critères métaboliques d'urgence vitale :

• Hyperkaliémie menaçante (> 6,5 mmol/L réfractaire aux thérapeutiques médicales).
• Acidose métabolique sévère décompensée (pH < 7,15 réfractaire).
• Surcharge hydrosodée anurique majeure avec œdème pulmonaire réfractaire aux diurétiques.

D. Objectifs Cibles Globaux de la Réanimation

• Contrôle glycémique : Cible glycémique modérée comprise entre 1,40 g/L et 1,80 g/L (7,8 à 10 mmol/L) par insulinothérapie intraveineuse titrée continue à la pompe (l'insulinothérapie intensive agressive ciblant la normoglycémie stricte 0,80-1,10 g/L ayant été bannie suite à l'essai NICE-SUGAR en raison d'hypoglycémies létales).
• Seuil transfusionnel restrictif : Transfusion de culots globulaires homologues uniquement si le taux d'hémoglobine est inférieur à 7,0 g/dL (seuil cible 7,0 à 8,0 g/dL), sauf en cas d'ischémie myocardique aiguë coronarienne évolutive ou d'hémorragie active incontrôlée où la cible est portée à 9,0 g/dL (essai TRISS).
• Prophylaxie thromboembolique veineuse : Héparine de bas poids moléculaire (HBPM type Enoxaparine) à dose préventive quotidienne dès que l'état d'hémostase le permet.
• Prévention des ulcères de stress : Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) par voie intraveineuse chez les patients ventilés mécaniquement ou présentant des troubles majeurs de l'hémostase.

Cette synthèse rassemble les notions pivots incontournables pour réussir les dossiers de réanimation médicale et d'infectiologie aux ECNi / EDN et aux concours hospitaliers de résidanat.

A. Les 10 Pièges Critiques à Éviter Absolument

1. Ne plus parler de « SRIS » ni de « Sepsis Sévère » : Ces termes sont obsolètes dans les nouvelles grilles de notation du consensus Sepsis-3. Utilisez uniquement les termes SEPSIS (Delta SOFA ≥ 2) et CHOC SEPTIQUE.
2. Retard à l'antibiothérapie pour attendre des examens : C'est la faute éliminatoire numéro 1. Les hémocultures doivent être prélevées en moins de 45 minutes ; si cela échoue, administrer l'antibiotique immédiatement.
3. Le Ringer Lactate préféré au Sérum Salé 0,9 % : Toujours privilégier les cristalloïdes balancés (Ringer Lactate) à 30 mL/kg pour éviter l'acidose hyperchlorémique néphrotoxique.
4. Noradrénaline précoce : Ne pas attendre la fin de la perfusion des 30 mL/kg de cristalloïdes si le patient est en collapsus sévère avec PAM < 65 mmHg : débuter la noradrénaline simultanément !
5. L'hydrocortisone n'est PAS systématique : Elle est réservée exclusivement au choc septique réfractaire persistant sous fortes doses de noradrénaline (≥ 0,25 µg/kg/min).
6. Calcul du volume courant du SDRA : Le Vt de 6 mL/kg se calcule toujours sur le poids théorique (ou prédit) du patient et JAMAIS sur son poids réel mesuré.
7. Aminosides en dose unique sur 24 à 48h : L'Amikacine est prescrite à 30 mg/kg en dose unique journalière et ne doit jamais être prolongée au-delà de 48 heures pour éviter la toxicité rénale et cochléo-vestibulaire.
8. Ne jamais oublier le « Source Control » : Un choc septique sur pyélonéphrite lithiasique ne guérira jamais sous antibiotiques seuls sans dérivation urinaire chirurgicale d'urgence (néphrostomie ou sonde JJ).
9. Seuil transfusionnel restrictif à 7 g/dL : Ne pas transfuser de sang si l'hémoglobine est ≥ 7 g/dL (sauf coronarien aigu).
10. Le qSOFA est un outil de tri, pas un outil d'exclusion : Un score qSOFA < 2 n'exclut pas formellement un sepsis débutant.

B. Algorithme Décisionnel Synthétique d'Urgence