Glomérulonéphrites Aiguës & Chroniques

L'atteinte des glomérules rénaux se traduit cliniquement par un éventail d'anomalies élémentaires combinant la protéinurie glomérulaire (à prédominance d'albumine), l'hématurie (macroscopique totale sans caillots ou microscopique avec hématies déformées et cylindres hématiques), l'hypertension artérielle volumo-dépendante, les œdèmes et la baisse aiguë ou chronique du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG). Ces signes s'organisent en cinq grands syndromes nosologiques cardinaux :

A. Description Détaillée des Cinq Syndromes Glomérulaires

1. 1. Le Syndrome Néphrotique (Pur ou Impur) :
   • Définition biologique stricte : Protéinurie massive ≥ 3,0 g/24h (ou ratio > 300 mg/mmol) associée obligatoirement à une hypoalbuminémie < 30 g/L.
   • Pur (sans HTA, sans hématurie, sans IR) ou Impur (avec au moins l'un de ces trois critères).
   • Étiologies histologiques reines : Lésions Glomérulaires Minimes (LGM), Glomérulonéphrite Extramembraneuse (GEM), Hyalinose Segmentaire et Focale (HSF), Amylose rénale et Néphropathie diabétique.
2. 2. Le Syndrome Néphritique Aigu :
   • Tableau d'installation brutale en quelques heures ou jours associant une hématurie macroscopique totale indolore (urines foncées dites « bouillon de foie » ou coca-cola), des œdèmes péri-orbitaires et faciaux prédominant le matin au réveil, une hypertension artérielle volémique modérée à sévère, une oligurie et une insuffisance rénale aiguë modérée avec protéinurie glomérulaire modérée (< 2-3 g/24h).
   • Étiologie archétypale : Glomérulonéphrite Aiguë Post-Streptococcique (GNA) chez l'enfant ou l'adulte jeune, plus rarement endocardite infectieuse d'Osler ou poussée de néphropathie lupique.
3. 3. Le Syndrome de Glomérulonéphrite Rapidement Progressive (GNRP) :
   • URGENCE VITALE ET RÉNALE ABSOLUE. Dégradation foudroyante et accélérée de la fonction rénale évoluant sur quelques jours à quelques semaines, conduisant rapidement à l'insuffisance rénale terminale anurique en l'absence de traitement agressif immédiat.
   • Associe un syndrome néphritique biologique (hématurie microscopique constante avec cylindres hématiques pathognomoniques, protéinurie glomérulaire abondante) et une insuffisance rénale aiguë sévère d'emblée.
   • Histologie : Prolifération extracapillaire avec formation de volumineux croissants cellulaires comprimant le floculus dans plus de 50 % des glomérules.
   • Étiologies : Vascularites associées aux ANCA (Wegener, PAM), Maladie à anticorps anti-MBG (Syndrome de Goodpasture), Lupus érythémateux prolifératif diffus (classe IV).
4. 4. Le Syndrome d'Hématurie Récidivante (ou Hématurie Macroscopique Récurrente) :
   • Survenue répétée d'épisodes d'hématurie macroscopique totale indolore sans aucun caillot, survenant classiquement de manière syn-infectieuse (sans délai libre, 24 à 48h après le début d'une infection ORL fébrile ou un exercice physique intense).
   • Entre les épisodes macroscopiques, le patient conserve une hématurie microscopique asymptomatique permanente isolée (ou associée à une protéinurie modérée < 1 g/24h), sans altération initiale du DFG ni HTA.
   • Étiologie numéro 1 : Néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA (Maladie de Berger). Autres causes : Syndrome d'Alport héréditaire lié au chromosome X, hématurie bénigne familiale à membrane basale fine.
5. 5. Le Syndrome de Glomérulonéphrite Chronique :
   • Stade évolutif commun et tardif de toute néphropathie glomérulaire non guérie ayant dépassé les capacités de compensation.
   • Associe une protéinurie glomérulaire persistante (> 0,5-1 g/24h), une hématurie microscopique, une hypertension artérielle permanente et une baisse lente, progressive et irréversible du DFG sur plusieurs années aboutissant à des reins atrophiques symétriques avec sclérose glomérulaire globale.

La Ponction-Biopsie Rénale (PBR) est l'examen fondamental de certitude en néphrologie glomérulaire. Chez l'adulte, elle est formellement indiquée devant tout syndrome glomérulaire inexpliqué (en dehors du syndrome néphrotique pur typique de l'enfant de 1 à 10 ans et de la néphropathie diabétique typique avec rétinopathie). Pour être interprétable, le fragment cortical rénal doit comporter au minimum 8 à 10 glomérules.

A. La Microscopie Optique (MO) & ses Colorations Spéciales

La coupe histologique fait l'objet de quatre colorations histochimiques systématiques complémentaires :

• 1. Hématéine-Éosine-Safran (HES) : Analyse la cellularité globale et l'architecture générale du parenchyme.
• 2. Acide Périodique de Schiff (PAS) : Colore en rose fuchsia les membranes basales glomérulaires et tubulaires ainsi que la matrice mésangiale.
• 3. Trichrome de Masson : Colore le collagène interstitiel en vert ou bleu, permettant de quantifier précisément le degré d'atrophie tubulaire et de fibrose interstitielle (score de chronicité pronostique).
• 4. Imprégnation Argentique (Jones ou Marinozzi) : Colore en noir intense la membrane basale glomérulaire. Examen clé pour dépister :
  • Les spicules extramembraneux (« spikes ») caractéristiques de la Glomérulonéphrite Extramembraneuse (GEM).
  • L'aspect en dédoublement ou « double contour » de la MBG typique des Glomérulonéphrites Membranoprolifératives (GNMP) et des microangiopathies thrombotiques.
  • L'effilochage et l'amincissement de la MBG dans le syndrome d'Alport.

Typologie des Proliférations Cellulaires Glomérulaires :

• Prolifération Mésangiale : Augmentation du nombre de cellules mésangiales (> 3 cellules par zone mésangiale). Typique de la Néphropathie à IgA (Maladie de Berger) et du lupus débutant.
• Prolifération Endocapillaire : Hypercellularité à l'intérieur des anses capillaires glomérulaires par afflux massif de monocytes, macrophages et polynucléaires neutrophiles, obstruant la lumière vasculaire. Typique de la GNA post-infectieuse et du lupus prolifératif.
• Prolifération Extracapillaire : Prolifération des cellules épithéliales de la capsule de Bowman et afflux macrophagique formant des « croissants cellulaires » dans la chambre urinaire écrasant le floculus glomérulaire. Définition histologique des Glomérulonéphrites Rapidement Progressives (GNRP).

B. L'Immunofluorescence Directe (IF) : La Signature Étiologique

Réalisée sur tissu rénal congelé non fixé, incubé avec des anticorps monoclonaux fluorescents dirigés contre les chaînes lourdes IgG, IgA, IgM, les fractions du complément C3, C1q, et les chaînes légères kappa et lambda :

• Dépôts Granuleux Mésangiaux d'IgA1 : Pathognomoniques de la Néphropathie à IgA (Maladie de Berger) et du purpura rhumatoïde.
• Dépôts Granuleux Extramembraneux (Sous-épithéliaux) d'IgG et C3 : Pathognomoniques de la Glomérulonéphrite Extramembraneuse (GEM).
• Dépôts Linéaires Continus d'IgG le long de la MBG : Pathognomoniques de la Maladie à anticorps anti-MBG (Syndrome de Goodpasture).
• Absence Totale de Dépôts d'Ig ou de Complément (Forme Pauci-Immune) : Pathognomonique des Vascularites nécrosantes associées aux ANCA.
• Profil en « Pleine Maison » (Full-House) : Dépôts intenses et concomitants de TOUS les réactifs (IgG + IgA + IgM + C3 + C1q). Pathognomonique de la Néphropathie Lupique Systémique.

Décrite en 1968 par Jean Berger et Nicole Hinglais, la néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA (ou maladie de Berger) représente la glomérulonéphrite primitive la plus fréquente à l'échelle planétaire. Elle prédomine chez l'homme jeune (sex-ratio de 3 à 4 pour 1, pic de fréquence entre 15 et 35 ans) et est particulièrement prévalente en Asie orientale et en Europe méridionale.

A. Physiopathologie Moléculaire : La « Four-Hit Hypothesis »

La maladie de Berger est une affection auto-immune systémique résultant d'une séquence pathogénique stéréotypée en quatre temps :

1. Hit 1 : Anomalie Génétique de la Glycosylation de l'IgA1 (Gd-IgA1) : Les plasmocytes B muqueux produisent des immunoglobulines IgA1 circulantes dont la région charnière présente un défaut de fixation du galactose sur les résidus N-acétylgalactosamine (IgA1 déficiente en galactose ou Galactose-Deficient IgA1).
2. Hit 2 : Synthèse d'Auto-Anticorps Circulants : L'exposition anormale de motifs N-acétylgalactosamine est reconnue par le système immunitaire comme un antigène étranger, déclenchant la synthèse d'auto-anticorps circulants (préférentiellement d'isotype IgG ou IgA1) dirigés spécifiquement contre ces zones charnières anormales.
3. Hit 3 : Formation de Complexes Immuns Circulants : Les auto-anticorps se lient aux Gd-IgA1, formant de volumineux complexes immuns macromoléculaires solubles qui échappent à la clairance hépatique par les récepteurs asialoglycoprotéiques.
4. Hit 4 : Piégeage Mésangial & Cascade Inflammatoire Rénale : Les complexes immuns se déposent de façon élective dans le mésangium glomérulaire rénal en se liant au récepteur de la transferrine (CD71). Ils induisent l'activation et la prolifération des cellules mésangiales, la production accrue de matrice mésangiale, l'activation de la voie alterne du complément (dépôts de C3) et la libération de chimiokines (IL-6, TGF-bêta) déclenchant la glomérulosclérose et la fibrose interstitielle.

B. Manifestations Cliniques Révélatrices

• 1. L'Hématurie Macroscopique Récurrente Syn-Pharyngée (Forme Historique, 40-50 % des cas) :
  • Poussées brutales d'hématurie macroscopique totale indolore, sans caillots sanguins.
  • Caractère temporel syn-infectieux majeur : L'hématurie survient de façon quasi-simultanée (dans les 24 à 48 heures) après le début d'un épisode infectieux fébrile de l'arbre respiratoire supérieur (pharyngite, angine, bronchite) ou un effort physique très violent, SANS AUCUN INTERVALLE LIBRE.
  • Les urines s'éclaircissent spontanément en 2 à 4 jours dès la guérison de l'infection ORL.
• 2. L'Hématurie Microscopique Asymptomatique Permanente (Forme de Dépistage, 40 %) :
  • Découverte fortuite lors d'une médecine du travail, scolaire ou d'embauche par une bandelette urinaire positive. Isolée ou associée à une protéinurie glomérulaire modérée (< 1 g/24h) et une pression artérielle normale.
• 3. Formes Sévères d'Emblée : Syndrome néphritique aigu, HTA maligne d'emblée ou Glomérulonéphrite Rapidement Progressive avec croissants (5 % des cas).

C. Diagnostic Histologique & Le Score Pronostique International MEST-C d'Oxford

Le diagnostic de certitude exige formellement la Ponction-Biopsie Rénale (PBR) :

• Immunofluorescence Directe (L'Examen Clé de Certitude) : Présence obligatoire de dépôts mésangiaux granuleux diffus et dominants ou co-dominants d'IgA1, quasi-constamment associés à des dépôts mésangiaux de complément C3 (dépôts d'IgG possibles mais d'intensité moindre).
• Microscopie Optique : La Classification MEST-C d'Oxford (Révisée 2017) : Score anatomopathologique standardisé prédisant le risque d'évolution vers l'insuffisance rénale terminale :
  • M (Hypercellularité mésangiale) : M0 (≤ 50 % des glomérules prolifératifs) vs M1 (> 50 %).
  • E (Prolifération endocapillaire) : E0 (absence) vs E1 (présente).
  • S (Glomérulosclérose segmentaire) : S0 (absence) vs S1 (présente).
  • T (Atrophie tubulaire & Fibrose interstitielle) : T0 (≤ 25 % du cortex), T1 (26 à 50 %), T2 (> 50 % - plus fort facteur prédictif de progression vers la dialyse !).
  • C (Croissants extracapillaires) : C0 (absence), C1 (< 25 % des glomérules), C2 (≥ 25 % - justifiant un traitement immunosuppresseur agressif).

D. Prise en Charge Thérapeutique (Recommandations KDIGO 2021-2024)

• 1. Néphroprotection Optimale Universelle (Socle obligatoire pour TOUS) :
  • Indiquée dès que la protéinurie est ≥ 0,5 g/24h. IEC ou ARA2 titré à la dose maximale tolérée, contrôle tensionnel strict (PA < 120/80 mmHg), restriction sodée (< 5-6 g/j), arrêt du tabac.
  • Inhibiteurs du SGLT2 (Dapagliflozine 10 mg/j) : Démontrés dans le sous-groupe néphropathie à IgA de l'essai DAPA-CKD réduire de plus de 70 % le risque d'évolution vers l'IRT ! Désormais recommandés au niveau 1A par KDIGO.
• 2. Traitements Spécifiques Immunosuppresseurs :
  • Réservés aux patients demeurant à Haut Risque de progression (protéinurie > 0,75 à 1 g/24h persistant après au moins 3 à 6 mois de néphroprotection maximale optimisée, avec DFG > 30 mL/min).
  • Corticothérapie par voie orale : Cure de Prednisone (0,8 à 1 mg/kg/j pendant 2 mois puis décroissance sur 6 mois au total selon l'essai TESTING). Surveillance très étroite des risques infectieux (prophylaxie anti-Pneumocystis par Bactrim systématique).
  • Budésonide entérique ciblé (Nefecon / Tarpeyo) : Formulation galénique innovante libérant le budésonide au niveau de l'iléon terminal (plaques de Peyer) pour détruire les plasmocytes producteurs de Gd-IgA1 avant leur dissémination, avec un premier passage hépatique à 90 % limitant la toxicité systémique cortisonique (essai NefIgArd).
  • Formes agressives avec croissants extracapillaires étendus (C2) : Protocole type vascularite associant bolus de corticoïdes et Cyclophosphamide.

La glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (ou GNA post-streptococcique) est le prototype clinique et histologique du syndrome néphritique aigu de l'enfant d'âge scolaire (5 à 12 ans). Elle fait suite à une infection des voies aériennes supérieures ou cutanée par une souche néphritogène de Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes) portant les protéines de surface M1, M4, M12 (infections ORL) ou M49, M55, M57 (infections cutanées).

A. La Notion Cruciale d'Intervalle Libre (Période de Latence)

Contrairement à la maladie de Berger où l'hématurie est syn-pharyngée immédiate, la GNA post-streptococcique se caractérise par une période de latence silencieuse obligatoire entre l'infection bactérienne primitive et le déclenchement des signes néphritiques :

• 10 à 21 jours (en moyenne 15 jours) après une angine ou une pharyngite streptococcique fébrile.
• 3 à 4 semaines après une pyodermite cutanée (impétigo, érysipèle, surinfection de gale).
• Ce délai incompressible correspond au temps biologique nécessaire à la synthèse d'anticorps, à la formation de complexes immuns in situ et au recrutement cellulaire inflammatoire endocapillaire.

B. Tableau Clinique : Le Syndrome Néphritique Aigu Typique

• Début brutal :
  • Œdèmes d'installation rapide : Typiquement localisés au visage, prédominant aux paupières au réveil (« visage bouffi »), blancs, mous, prenant le godet, s'étendant aux chevilles.
  • Hématurie macroscopique totale indolore : Présente dans 70 % des cas, urines foncées caractéristiques couleur « jus de viande », « coca-cola » ou « bouillon de foie », sans caillots.
  • Hypertension artérielle volumo-dépendante : Presque constante, modérée à sévère, liée à la rétention hydrosodée primitive avec baisse brutale de l'excrétion urinaire du sodium. Complications possibles : œdème aigu du poumon (OAP) ou encéphalopathie hypertensive fébrile avec convulsions.
  • Oligurie : Baisse franche du débit urinaire avec urines concentrées en déchets.

C. Bilan Biologique Typique : Le Profil du Complément & Sérologie

D. Histologie de la PBR : Les Fameux « Humps »

La PBR n'est PAS indiquée chez l'enfant si le tableau est typique avec C3 effondré. Si elle est réalisée chez l'adulte ou lors de formes atypiques, elle montre :

• Microscopie Optique : Glomérules tuméfiés hypercellulaires par une prolifération endocapillaire diffuse (monocytes et polynucléaires neutrophiles étouffant les lumières capillaires).
• Le Signe Pathognomonique : Les « Humps » : Volumineux dépôts coniques ou en dômes sous-épithéliaux, denses, saillants sur le versant externe de la MBG sous les podocytes décollés.
• Immunofluorescence : Dépôts granuleux grossiers en « ciel étoilé » le long des parois capillaires et dans le mésangium, composés exclusivement de C3 et d'IgG.

E. Évolution Spontanée & Règle d'Or de la Normalisation du C3

• Pronostic remarquable chez l'enfant : Guérison complète sans aucune séquelle dans plus de 95 % des cas. La diurèse reprend en 3 à 7 jours avec fonte spectaculaire des œdèmes et normalisation tensionnelle. L'hématurie macroscopique disparaît en 1 à 2 semaines (l'hématurie microscopique pouvant persister 6 à 12 mois).
• Traitement purement symptomatique : Repos au lit, régime strictement désodé, restriction hydrique et Furosémide (diurétique de l'anse pour juguler l'hypervolémie et l'HTA). Pénicilline V per os pendant 10 jours pour éradiquer tout portage résiduel de streptocoque et protéger l'entourage. AUCUN corticoïde ni immunosuppresseur n'est requis !
• CRITÈRE DE SURVEILLANCE ABSOLU : LA NORMALISATION DU C3 À 6-8 SEMAINES :
  Le taux de C3 doit obligatoirement se normaliser entre la 6e et la 8e semaine suivant le début des signes. Si le C3 reste effondré au-delà de 2 mois : LA PBR DEVIENT FORMELLEMENT OBLIGATOIRE pour redresser le diagnostic vers une Glomérulonéphrite Membranoproliférative (GNMP) ou une glomérulopathie à C3 sous-jacente de pronostic beaucoup plus sévère !

Les Glomérulonéphrites Rapidement Progressives (GNRP) représentent l'urgence néphrologique absolue par excellence. Elles se caractérisent histologiquement par une nécrose de la paroi capillaire glomérulaire avec issue de fibrine dans l'espace de Bowman, déclenchant une prolifération extracapillaire circonférentielle formant des « croissants » cellulaires dans plus de 50 % des glomérules.

A. Classification Étiologique en 3 Types Immunologiques

1. Type I : Maladie à Anticorps Anti-Membrane Basale Glomérulaire (Anti-MBG) :
   • Représente 10 à 15 % des GNRP. Auto-anticorps circulants pathogènes dirigés contre le domaine non collagénique 1 (NC1) de la chaîne alpha-3 du collagène de type IV présent dans la MBG et la membrane basale alvéolaire pulmonaire.
   • Syndrome de Goodpasture : Association classique d'une GNRP anurique et d'une hémorragie intra-alvéolaire pulmonaire foudroyante (hémoptysies, infiltrats alvéolaires bilatéraux au scanner, anémie aiguë, détresse respiratoire aiguë hypoxémique). Survient chez l'homme jeune fumeur ou le sujet âgé.
   • Immunofluorescence de la PBR : Dépôts linéaires continus, homogènes et intenses d'IgG le long de toutes les parois des capillaires glomérulaires.
   • Traitement d'extrême urgence : Échanges plasmatiques (plasmaphérèses quotidiennes pendant 14 jours) pour épurer les anticorps circulants + Bolus de Méthylprednisolone IV (1 g/j x 3) relayés par Prednisone orale + Cyclophosphamide intraveineux (cure de 3 mois).
2. Type II : GNRP à Dépôts de Complexes Immuns :
   • Représente 20 à 30 % des GNRP. Fait suite à l'aggravation aiguë d'une glomérulonéphrite proliférative diffuse : Néphropathie Lupique proliférative diffuse de classe IV (femme jeune, signes articulaires, érythème en aile de papillon, anticorps anti-ADN natif, C3/C4 bas), Cryoglobulinémie mixte (associée à l'hépatite C ou gammapathie), Purpura rhumatoïde sévère.
   • Immunofluorescence : Dépôts granuleux massifs d'immunoglobulines et de complément dans le mésangium et la paroi capillaire.
   • Traitement : Bolus de corticoïdes + Cyclophosphamide ou Rituximab + Mycophénolate Mofétil (lupus).
3. Type III : GNRP Pauci-Immune (Vascularites Associées aux ANCA) :
   • Représente plus de 50 % de l'ensemble des GNRP de l'adulte de plus de 50 ans. Caractérisée par une nécrose fibrinoïde segmentaire glomérulaire sans dépôt significatif à l'immunofluorescence (forme dite « pauci-immune »).
   • Présence dans le sérum d'Anticorps Anti-Cytoplasme des Polynucléaires Neutrophiles (ANCA) :
     • Granulomatose avec Polyangéite (GPA / Ancien Wegener) : Associée aux c-ANCA de fluorescence cytoplasmique dirigés contre la Protéinase 3 (anti-PR3) dans > 85 % des cas. Atteinte ORL nécrosante quasi-constante (croûtes nasales, épistaxis, sinusite chronique destructive, perforation de la cloison, nez en selle), nodules pulmonaires bilatéraux excavés à paroi épaisse.
     • Polyangéite Microscopique (PAM) : Associée aux p-ANCA de fluorescence périnucléaire dirigés contre la Myéloperoxydase (anti-MPO). Pas de granulome extravasculaire, atteinte rénale prédominante ± hémorragie alvéolaire.
     • Granulomatose Éosinophilique avec Polyangéite (GEPA / Churg-Strauss) : Asthme sévère tardif réfractaire, hyperéosinophilie sanguine majeure (> 1 500 /mm³), p-ANCA anti-MPO positifs dans 40 % des cas.
   • Traitement d'induction de rémission KDIGO : Corticothérapie forte dose (bolus IV puis oral) combinée soit au RITUXIMAB (375 mg/m²/semaine x 4 ou 1 g à J1 et J15), soit au CYCLOPHOSPHAMIDE IV. Les échanges plasmatiques ne sont plus systématiques (essai PEXIVAS), réservés aux formes avec hémorragie intra-alvéolaire sévère ou créatininémie > 500 µmol/L.

Les Glomérulonéphrites Membranoprolifératives (GNMP) représentent une entité histologique caractérisée par une double composante : une prolifération mésangiale et endocapillaire associée à un épaississement de la paroi capillaire avec aspect en « double contour » à l'imprégnation argentique (dédoublement de la membrane basale par interposition circonférentielle du cytoplasme mésangial).

A. La Révolution de la Classification Mécanistique (Basée sur l'IF)

La classification moderne des GNMP ne repose plus sur la microscopie électronique historique (types I, II, III), mais sur la présence ou l'absence d'immunoglobulines en immunofluorescence :

1. 1. GNMP Médiée par les Immuns-Complexes (Dépôts d'IgG + Complément C3) :
   • Résulte de la formation chronique de complexes immuns circulants. Les trois causes majeures à rechercher impérativement sont :
     • Infections chroniques virales ou bactériennes : Hépatite C (VHC) avec ou sans cryoglobulinémie mixte, Hépatite B (VHB), endocardite infectieuse subaiguë à streptocoque, dérivation ventriculo-péritonéale infectée.
     • Gammapathies monoclonales / Hémopathies B : Myélome multiple, leucémie lymphoïde chronique (LLC), gammapathie monoclonale de signification rénale (MGRS). L'immunofluorescence montre la restriction à une seule chaîne légère (kappa ou lambda).
     • Maladies auto-immunes systémiques : Lupus érythémateux disséminé, syndrome de Gougerot-Sjögren.
2. 2. Les Glomérulopathies à C3 (Dépôts Exclusifs ou Quasi-Exclusifs de C3 sans Immunoglobulines) :
   • Traduite par une dérégulation permanente incontrôlée de la voie alterne du complément dans la phase fluide plasmatique :
     • Maladie des Dépôts Denses (Ancienne GNMP type II) : Présence en microscopie électronique de volumineux rubans osmiophiles denses très homogènes s'infiltrant au sein de la lamina densa de la MBG. Présence fréquente d'un auto-anticorps circulant stabilisant la C3-convertase de la voie alterne : le C3NeF (C3 Nephritic Factor), maintenant une consommation permanente de C3 (effondrement durable du C3 plasmatique avec C4 normal). Association possible avec une lipodystrophie partielle de Barraquer-Simons et des drusen rétiniens.
     • Glomérulonéphrite à C3 : Dépôts mésangiaux et sous-endothéliaux de C3 sans rubans denses continus. Mutations des gènes régulateurs du complément (facteur H, facteur I, protéine MCP/CD46).

B. Les Microangiopathies Thrombotiques (MAT) Rénales

L'atteinte rénale de la MAT associe des thrombi plaquettaires intraluminaux dans les artérioles et capillaires glomérulaires, un œdème sous-endothélial et un aspect en double contour :

• Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU) :
  • SHU typique post-diarrhéique de l'enfant (> 90 % des SHU pédiatriques) : Secondaire à une toxi-infection digestive par Escherichia coli sécréteur de Shiga-toxine (STEC sérotype O157:H7). Diarrhée sanglante fébrile 3 à 5 jours avant l'IRA anurique, anémie hémolytique mécanique avec schizocytes > 1 % et thrombopénie de consommation. Traitement symptomatique exclusif (réhydratation précoce, dialyse si besoin, antibiotiques proscrits car stimulant le relargage de toxines !).
  • SHU atypique (SHUa) : Dérégulation génétique de la voie alterne du complément (mutations perte de fonction du facteur H, facteur I ou gain de fonction du C3/facteur B). Pronostic redoutable conduisant à l'IRT sans traitement. Révolution thérapeutique par l'Éculizumab ou le Ravulizumab (anticorps monoclonaux bloquant le clivage de C5).
• Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT) : Déficit sévère (< 10 %) en métalloprotéase ADAMTS13 (le plus souvent auto-immun par auto-anticorps chez l'adulte). Prédominance des atteintes neurologiques centrales sur l'atteinte rénale. Traitement d'urgence vitale : Échanges plasmatiques quotidiens + Caplacizumab (anti-vWF) + Corticoïdes + Rituximab.

L'orientation étiologique d'une glomérulonéphrite repose sur une batterie biologique standardisée dont le dosage des fractions du complément sérique (C3, C4, CH50) constitue la clé de voûte de l'arbre décisionnel.

A. La Dichotomie Fondamentale : Complément Bas vs Complément Normal

La prise en charge moderne des glomérulonéphrites articulée par les directives internationales KDIGO 2024 repose sur une stratégie graduée à double composante : un socle universel de néphroprotection intensive s'appliquant à tous les patients, et un traitement immunosuppresseur ciblé guidé par l'histologie et la sévérité évolutive.

A. Le Socle Néphroprotecteur Universel (Pour TOUTE Glomérulonéphrite Protéinurique)

• 1. Bloqueurs du SRAA (IEC ou ARA2) à dose maximale tolérée :
  • Indiqués dès que la protéinurie excède 0,5 g/24h. Cible : réduire la protéinurie en dessous de 0,5 g/j (ou baisse > 50 % de la valeur basale) et contrôler la PA strictement < 120/80 mmHg. Tolérance d'une hausse de 30 % de la créatininémie à J14. Pas de bithérapie IEC + ARA2 !
• 2. Inhibiteurs du SGLT2 (Dapagliflozine 10 mg/j ou Empagliflozine 10 mg/j) :
  • Désormais recommandés au niveau 1A dans toutes les glomérulopathies protéinuriques stables (notamment maladie de Berger) dès que le DFGe est ≥ 20 mL/min et la protéinurie ≥ 0,5 g/j. Potentialise la baisse de la pression intraglomérulaire par l'amont via la vasoconstriction de l'artériole afférente.
• 3. Mesures Diététiques Intangibles : Restriction sodée stricte (< 5-6 g/j de sel) et apport protidique contrôlé à 0,8 g/kg/j. Arrêt du tabac. Statines systématiques si dyslipidémie.

B. Thérapeutiques Immunosuppressives Ciblées

• Néphropathie à IgA (Berger) à haut risque : Si protéinurie > 0,75-1 g/j après 3-6 mois de néphroprotection maximale : cure de 6 mois de Prednisone orale ou Budésonide entérique ciblé (Nefecon).
• Glomérulonéphrites Rapidement Progressives (Vascularites ANCA) : Induction par Bolus de Méthylprednisolone IV (500 à 1 000 mg/j pendant 3 jours) relayés par Prednisone orale dégressive + RITUXIMAB (ou Cyclophosphamide). Adjonction récente de l'Avacopan (antagoniste oral du récepteur C5aR1) permettant d'épargner massivement la corticothérapie systémique.
• Maladie à anticorps anti-MBG (Goodpasture) : Échanges plasmatiques quotidiens indispensables jusqu'à négativation complète des anticorps circulants + Corticoïdes forte dose + Cyclophosphamide.

Cette section rassemble les mots-clés incontournables, les pièges éliminatoires et l'arbre décisionnel synthétique pour briller aux dossiers de glomérulonéphrites.

A. Les 10 Commandements & Pièges Critiques des Glomérulonéphrites

1. Berger vs GNA Post-Strepto : Le piège temporel :
   - Maladie de Berger : hématurie syn-pharyngée (24-48h après le début de l'infection ORL, sans intervalle libre), C3 normal.
   - GNA post-streptococcique : hématurie survenant après un intervalle libre obligatoire de 10 à 21 jours après angine (ou 3 semaines après impétigo), C3 effondré !
2. Cylindres hématiques au sédiment urinaire : C'est la signature absolue de l'origine glomérulaire de l'hématurie.
3. Toute GNRP impose une PBR en extrême urgence dans les 24h : Croissants extracapillaires > 50 % = urgence d'initier bolus de corticoïdes et échanges plasmatiques/rituximab avant nécrose glomérulaire irréversible !
4. La GNA post-streptococcique de l'enfant ne se biopsie pas d'emblée : Traitement purement symptomatique (régime sans sel, furosémide). Guérison > 95 %.
5. Contrôle impératif du C3 à 6-8 semaines dans la GNA : Si le C3 ne s'est pas normalisé à 2 mois : PBR obligatoire pour éliminer une glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP).
6. Immunofluorescence : retenir les 4 profils types :
   - IgA mésangiales = Berger.
   - IgG extramembraneuses = GEM.
   - IgG linéaires continues le long de la MBG = Goodpasture (anti-MBG).
   - Négative (pauci-immune) = Vascularites à ANCA (Wegener, PAM).
7. Pas d'antibiotiques dans le SHU typique post-diarrhéique de l'enfant : Les antibiotiques provoquent la lyse d'E. coli STEC et libèrent massivement la Shiga-toxine, aggravant la microangiopathie thrombotique rénale.
8. Pas de corticothérapie dans la maladie de Berger si DFG < 30 mL/min : Risque d'effets indésirables infectieux sévères sans bénéfice sur les lésions déjà fibreuses cicatricielles.
9. Score MEST-C d'Oxford : Retenir les 5 lettres : Mésangiale, Endocapillaire, Sclérose segmentaire, Tubulaire (atrophie), Croissants.
10. Néphroprotection systématique dès protéinurie ≥ 0,5 g/j : IEC/ARA2 + iSGLT2 (Dapagliflozine).

B. Algorithme Décisionnel Synthétique