Maladie Rénale Chronique (MRC)

La Maladie Rénale Chronique (MRC) (ou Chronic Kidney Disease - CKD) est définie selon le consensus international réactualisé KDIGO 2024 comme l'existence d'anomalies de la structure ou de la fonction rénale présentes depuis AU MOINS 3 MOIS CONSECUTIFS, avec des répercussions directes ou potentielles sur la santé du patient.

A. La Règle Incontournable des 3 Mois

Le critère de chronicité est la pierre angulaire du diagnostic. Une dégradation de la fonction rénale ou une anomalie biologique documentée sur un seul examen isolé ne permet en aucun cas d'affirmer une MRC : il est strictement obligatoire d'attester de la persistance des anomalies sur au moins deux examens espacés d'au moins 3 mois pour éliminer une insuffisance rénale aiguë (IRA) réversible ou un épisode transitoire d'albuminurie fonctionnelle (survenant après un effort physique intense, un pic hypertensif ou un état fébrile aigu).

B. Les Critères Diagnostiques KDIGO (Au Moins Un Requis)

Le diagnostic de MRC est retenu dès lors que le patient présente, de façon persistante pendant ≥ 3 mois :

1. Soit un Débit de Filtration Glomérulaire estimé (DFGe) < 60 mL/min/1,73 m² (même en l'absence totale de tout marqueur d'atteinte rénale associé).
2. Soit la présence d'AU MOINS UN Marqueur d'Atteinte Rénale (quelle que soit la valeur du DFG, y compris si le DFG est strictement normal ou supérieur à 90 mL/min/1,73 m²) parmi la liste suivante :
   • 1. Albuminurie augmentée de façon persistante : Définie par un rapport Albuminurie / Créatininurie urinaire (RAC ou ACR) ≥ 30 mg/g (ou ≥ 3,0 mg/mmol) sur échantillon d'urines du matin, ou un débit d'excrétion urinaire d'albumine ≥ 30 mg/24 heures.
   • 2. Anomalies persistantes du sédiment urinaire : Présence d'une hématurie microscopique d'origine glomérulaire (définie par la présence d'hématies déformées/dysmorphes, d'acanthocytes ou de cylindres hématiques hautement spécifiques au culot urinaire), d'une leucocyturie aseptique chronique (en dehors de toute infection urinaire bactérienne active) ou de cylindres granuleux pathologiques.
   • 3. Anomalies électrolytiques et fonctionnelles d'origine tubulaire : Troubles de concentration ou d'acidification urinaire, syndrome de Fanconi (glycosurie normoglycémique, amino-acidurie, fuite rénale de phosphates et d'acide urique), acidoses tubulaires rénales proximales ou distales, syndrome de perte de sel rénale ou diabète insipide néphrogénique chronique.
   • 4. Anomalies histologiques documentées par la biopsie rénale : Mise en évidence sur une Ponction-Biopsie Rénale (PBR) antérieure de lésions glomérulaires (dépôts d'IgA, sclérose, dépôts immuns), vasculaires (néphroangiosclérose) ou tubulo-interstitielles chroniques.
   • 5. Anomalies structurales décelées à l'imagerie morphologique rénale : Découverte à l'échographie, au scanner ou à l'IRM de reins polykystiques (PKRAD), d'une asymétrie rénale majeure avec atrophie unilatérale, de cicatrices parenchymateuses corticales de pyélonéphrite chronique avec encoches, d'une néphrocalcinose médullaire diffuse, de sténoses de l'artère rénale ou de petits reins symétriques scléreux (< 9-10 cm).
   • 6. Antécédent de transplantation rénale : Par convention internationale KDIGO, tout patient porteur d'un greffon rénal est classé d'office comme atteint de MRC, quel que soit son niveau de fonction rénale et même si son DFGe est > 90 mL/min/1,73 m² sans albuminurie, en raison des lésions histologiques chroniques universellement présentes sur le greffon (toxicité des anticalcineurines, rejet infraclinique).

L'évaluation rigoureuse de la fonction d'épuration rénale repose sur l'estimation du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG), qui représente la somme des taux de filtration de l'ensemble des néphrons fonctionnels des deux reins (valeur physiologique normale chez l'adulte jeune : 90 à 120 mL/min/1,73 m² de surface corporelle). Le DFG décline physiologiquement d'environ 0,7 à 1 mL/min/an au-delà de l'âge de 40 ans.

A. Pourquoi le Dosage Isolé de la Créatininémie est-il Insuffisant ?

La créatinine est un métabolite issu de la dégradation non enzymatique de la créatine musculaire. Sa concentration plasmatique dépend étroitement de la masse musculaire du sujet, de son âge, de son sexe et de ses apports alimentaires protidiques carnés :

• Chez un sujet âgé dénutri ou sarcopénique (faible masse musculaire), une créatininémie normale à 80 µmol/L peut masquer un DFG effondré à 30 mL/min (« insuffisance rénale masquée »).
• Inversement, chez un jeune athlète bodybuilder à forte masse musculaire, une créatininémie à 120 µmol/L peut correspondre à un DFG physiologique parfaitement normal > 100 mL/min.
• De plus, la relation entre créatininémie et DFG est hyperbolique : la créatininémie ne commence à s'élever au-dessus des normes du laboratoire que lorsque plus de 50 % des néphrons ont déjà été détruits (zone d'insensibilité majeure de la créatinine isolée).

B. L'Équation CKD-EPI 2021 : La Référence Internationale Recommandée

L'équation développée par le consortium Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) est la formule universellement préconisée par la Haute Autorité de Santé (HAS), la SFNDT et KDIGO 2024 :

• Elle est calibrée sur une méthode de dosage de la créatinine standardisée et traçable par spectrométrie de masse par dilution isotopique (méthode enzymatique IDMS).
• Elle intègre l'âge, le sexe et la créatininémie sérique, et exprime directement le résultat normalisé pour une surface corporelle standard de 1,73 m² (mL/min/1,73 m²).
• Évolution majeure : La révision CKD-EPI 2021 sans variable d'ethnicité a supprimé le coefficient multiplicateur historiquement appliqué aux populations noires, éliminant tout biais discriminatoire dans l'accès aux soins et à la transplantation.

C. Abandon Formel de la Formule de Cockcroft & Gault et du MDRD

• La formule de Cockcroft et Gault (1976) : EST OFFICIELLEMENT ABANDONNÉE pour le diagnostic et le suivi de la MRC. Elle n'estime pas le DFG mais la clairance de la créatinine urinaire, n'est pas normalisée pour la surface corporelle standard, surestime massivement la fonction rénale chez le sujet obèse et la sous-estime chez le sujet âgé dénutri. (Seule exception persistante : certaines notices historiques de chimiothérapies ou de médicaments conservent un calcul posologique basé sur Cockcroft).
• L'équation MDRD simplifiée : Abandonnée au profit de CKD-EPI car elle sous-estime systématiquement le DFG chez les sujets ayant une fonction rénale normale ou discrètement diminuée (> 60 mL/min).

D. Place de la Cystatine C & Mesure Directe du DFG

• La Cystatine C plasmatique : Protéine de bas poids moléculaire (13 kDa) synthétisée de façon constante par toutes les cellules nucléées de l'organisme, librement filtrée par le glomérule et entièrement réabsorbée et catabolisée par le tubule proximal. Sa concentration sérique est totalement indépendante de la masse musculaire, de l'âge et du sexe. L'équation combinée CKD-EPI Créatinine-Cystatine C est indiquée pour confirmer le DFG dans les situations où la créatininémie est prise en défaut (amputés, myopathes, cirrhose décompensée, bodybuilders, anorexie mentale).
• Mesure de Référence du DFG (Gold Standard) : Mesure directe de la clairance plasmatique ou urinaire d'un traceur exogène de filtration glomérulaire pure : Iohexol (méthode de référence moderne) ou Inuline ou traceurs isotopiques (51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA). Réalisée uniquement en service spécialisé de physiologie rénale avant don de rein vivant ou lors de protocoles de chimiothérapie hautement néphrotoxique.

Les recommandations internationales KDIGO ont établi la matrice pronostique « CGA » (Cause, DFG [G], Albuminurie [A]), devenue la nomenclature universelle obligatoire pour coder et stratifier tout patient atteint de maladie rénale chronique.

A. Les 6 Stades de Débit de Filtration Glomérulaire (Stades G)

• Stade G1 (DFGe ≥ 90 mL/min/1,73 m²) : Fonction rénale normale ou augmentée (hyperfiltration glomérulaire). Le diagnostic de MRC nécessite obligatoirement la présence d'un marqueur d'atteinte rénale (ex: albuminurie A2 ou A3, reins polykystiques).
• Stade G2 (DFGe entre 60 et 89 mL/min/1,73 m²) : Baisse légère du DFG. Diagnostic de MRC conditionné également à la présence d'un marqueur rénal persistant.
• Stade G3a (DFGe entre 45 et 59 mL/min/1,73 m²) : Insuffisance rénale chronique légère à modérée. Le diagnostic de MRC est posé sur ce seul critère si persistant ≥ 3 mois.
• Stade G3b (DFGe entre 30 et 44 mL/min/1,73 m²) : Insuffisance rénale chronique modérée à sévère. Apparition des premières complications systémiques (anémie, troubles phosphocalciques).
• Stade G4 (DFGe entre 15 et 29 mL/min/1,73 m²) : Insuffisance rénale chronique sévère. Stade pivot imposant le suivi néphrologique spécialisé régulier et la préparation active au traitement de suppléance.
• Stade G5 (DFGe < 15 mL/min/1,73 m²) : Insuffisance Rénale Terminale (IRT). Indication formelle de suppléance rénale (dialyse ou greffe) dès l'apparition des signes cliniques d'urémie ou de complications métaboliques réfractaires.

B. Les 3 Stades d'Albuminurie (Stades A)

L'albuminurie est quantifiée préférentiellement par le Rapport Albuminurie / Créatininurie (RAC ou ACR) sur le premier jet d'urines du matin :

• Stade A1 : RAC < 30 mg/g (ou < 3 mg/mmol) : Albuminurie normale à minime.
• Stade A2 : RAC compris entre 30 et 300 mg/g (3 à 30 mg/mmol) : Albuminurie modérément augmentée (anciennement désignée sous le terme de « microalbuminurie »). Marqueur sentinelle précoce de dysfonction endothéliale et d'atteinte podocytaire.
• Stade A3 : RAC > 300 mg/g (ou > 30 mg/mmol) : Albuminurie sévèrement augmentée (anciennement « macroalbuminurie » ou protéinurie clinique). Si le RAC excède 2 000 à 3 000 mg/g, la protéinurie atteint le rang néphrotique.

L'incidence et la prévalence de la maladie rénale chronique augmentent de manière quasi-exponentielle à travers le monde, portées par le vieillissement démographique et la pandémie planétaire de diabète de type 2 et d'hypertension artérielle.

A. Données Épidémiologiques Majeures

• En France, environ 5,7 millions de personnes sont atteintes de MRC (soit 8 à 10 % de la population générale adulte). Près de la moitié l'ignore en raison du caractère totalement silencieux et asymptomatique des stades G1 à G3.
• Plus de 92 000 patients sont traités au stade d'insuffisance rénale terminale par une technique de suppléance : environ 55 % sont en hémodialyse ou dialyse péritonéale, et 45 % sont porteurs d'un greffon rénal fonctionnel (registre REIN - Réseau Épidémiologie et Information en Néphrologie). Le coût annuel de la prise en charge de l'IRT représente plus de 4 milliards d'euros pour l'Assurance Maladie.

B. Les Cinq Grandes Familles Étiologiques de la MRC

1. 1. La Néphropathie Diabétique (30 à 40 % des causes d'IRT) :
   • Première cause d'insuffisance rénale terminale dans tous les pays développés. Complique environ 30 à 40 % des diabètes de type 1 et de type 2 après 15 à 20 ans d'évolution.
   • Histoire naturelle stéréotypée : Hyperfiltration glomérulaire initiale → Apparition d'une microalbuminurie (stade A2) → Protéinurie clinique patente (stade A3) → Déclin progressif et inexorable du DFG de 5 à 12 mL/min/an en l'absence de néphroprotection.
   • Anatomopathologie : Glomérulosclérose nodulaire de Kimmelstiel-Wilson, épaississement diffus de la MBG et expansion mésangiale acellulaire.
2. 2. Les Néphropathies Vasculaires & Néphroangiosclérose (25 à 30 %) :
   • Deuxième cause majeure d'IRT, survenant chez le patient hypertendu de longue date ou polyvasculaire athéromateux âgé.
   • Physiopathologie : Épaississement fibro-élastique de l'intima et hyalinose artériolaire induits par le stress mécanique pulsatile prolongé, entraînant une ischémie chronique diffuse du parenchyme rénal (glomérules en pain à cacheter, fibrose interstitielle en bandes). Reins symétriquement réduits de taille à surface finement granuleuse.
   • La Sténose Athéromateuse de l'Artère Rénale (Néphropathie Ischémique) : Survient chez l'athéromateux polyvasculaire (artériopathie des membres inférieurs, coronaropathie), suspectée devant une HTA résistante ou une dégradation aiguë du DFG sous IEC/ARA2.
3. 3. Les Glomérulonéphropathies Chroniques Primitives & Secondaires (10 à 15 %) :
   • Néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA (Maladie de Berger) : La glomérulonéphrite primitive la plus fréquente dans le monde. Touche préférentiellement l'adulte jeune masculin. Épisodes d'hématurie macroscopique récidivante contemporains d'infections ORL sans intervalle libre, hématurie microscopique permanente et protéinurie glomérulaire. Évolution lente vers l'IRC chez 20 à 30 % des patients après 20 ans.
   • Glomérulonéphrite Extramembraneuse (GEM), Hyalinose Segmentaire et Focale (HSF), Néphropathie lupique systémique.
4. 4. Les Néphropathies Héréditaires & Kystiques (7 à 10 %) :
   • Polykystose Rénale Autosomique Dominante (PKRAD) : Première cause génétique d'IRT. Mutations des gènes PKD1 (chromosome 16, 85 % des cas, évolution vers l'IRT vers 54 ans) ou PKD2 (chromosome 4, 15 % des cas, IRT vers 68 ans). Développement progressif d'innombrables kystes bilatéraux comprimant le parenchyme fonctionnel (reins gigantoméliques, hématuries kystiques, HTA précoce).
   • Syndrome d'Alport : Mutation du collagène IV (gène COL4A5 lié à l'X dans 85 % des cas), associant néphropathie hématurique progressive, surdité de perception bilatérale précoce et anomalies oculaires (lenticône antérieur).
5. 5. Les Néphropathies Interstitielles Chroniques (NIC, 5 %) :
   • Séquelles d'uropathies malformatives infantiles (reflux vésico-urétéral avec pyélonéphrite chronique cicatricielle asymétrique).
   • Consommation abusive et chronique d'antalgiques (néphrite aux analgésiques avec nécrose papillaire) ou d'AINS.
   • Néphropathie toxique aux acides aristolochiques (herbes chinoises amincissantes, néphropathie endémique des Balkans associée à un risque majeur de carcinome urothélial).
   • Clinique évocatrice : HTA tardive, absence d'œdèmes, protéinurie minime tubulaire (< 1 g/j sans albumine prédominante), leucocyturie aseptique, reins asymétriques à contours bosselés avec encoches corticales en regard des calices déformés.

L'observation clinique universelle montre que toute néphropathie chronique parvenue à un stade de destruction néphronique critique continue d'évoluer inexorablement vers l'insuffisance rénale terminale, même si la cause initiale agressive a été parfaitement guérie ou éradiquée. L'explication fondamentale de ce cercle vicieux d'auto-aggravation a été théorisée par Barry Brenner : c'est la théorie de l'hyperfiltration adaptative néphronique.

A. La Théorie de Brenner : De l'Adaptation Bénéfique à la Destruction Scléreuse

1. Réduction du Capital Néphronique Fonctionnel : Quelle que soit l'agression causale initiale (glomérulaire, diabétique, vasculaire ou chirurgicale), la perte d'une fraction substantielle de néphrons ampute la surface totale de filtration disponible.
2. Mécanisme Compensateur Initial d'Hyperfiltration : Pour maintenir le DFG global de l'organisme et épurer les déchets azotés, les néphrons survivants résiduels intacts développent une hypertrophie structurale et augmentent leur débit de filtration unitaire (SNGFR : Single Nephron GFR) :
   • Vasodilatation de l'artériole afférente glomérulaire.
   • Vasoconstriction intense de l'artériole efférente glomérulaire médiée par une hypersécrétion locale intrarénale d'Angiotensine II et d'endothéline-1.
   • Ce gradient de résistance majore considérablement la pression hydrostatique capillaire intraglomérulaire (hypertension glomérulaire).
3. Conséquences Biomécaniques Délétères à Moyen et Long Terme :
   • Stress de cisaillement et étirement mécanique podocytaire : L'hypertension glomérulaire étire les podocytes tapissant la face externe de la MBG. Incapables de se diviser (cellules post-mitotiques terminales), les podocytes s'hypertrophient, se détachent de la membrane basale et meurent par apoptose (podopénie critique).
   • Fuite d'albumine et protéinurie de filtration toxique : La brèche podocytaire laisse filtrer de gigantesques quantités d'albumine et de macromolécules dans l'espace urinaire.
   • Toxicité tubulaire directe de la protéinurie : Au niveau du tubule contourné proximal, la réabsorption excessive d'albumine surcharge les lysosomes cellulaires, active les récepteurs TLR et déclenche la sécrétion intrarénale de cytokines pro-inflammatoires (MCP-1, TGF-bêta).
   • Fibrogenèse tubulo-interstitielle irréversible : Le TGF-bêta stimule la différenciation des fibroblastes interstitiels en myofibroblastes sécréteurs de collagène, aboutissant à une fibrose interstitielle mutilante, une atrophie tubulaire et une glomérulosclérose globale. Le cercle vicieux s'auto-amplifie jusqu'à la destruction complète du rein.

Implication thérapeutique cardinale : Tout l'objectif de la néphroprotection moderne consiste précisément à casser cette hypertension intraglomérulaire par les bloqueurs du système rénine-angiotensine (qui vasodilatent l'artériole efférente) et par les inhibiteurs du SGLT2 (qui restaurent le rétrocontrôle tubulo-glomérulaire en vasoconstricteur de l'artériole afférente) !

L'urémie chronique est une maladie multisystémique complexe. Les complications apparaissent généralement dès que le DFGe descend sous 60 mL/min (stade G3a) et s'aggravent considérablement en deçà de 30 mL/min (stades G4 et G5).

A. Les Complications Cardiovasculaires : 1ère Cause de Mortalité de la MRC

Le risque de décès cardiovasculaire d'un patient atteint de MRC est 10 à 30 fois supérieur à celui de la population générale du même âge. Un patient au stade G3 ou G4 a une probabilité statistique beaucoup plus forte de décéder d'un événement cardiovasculaire que d'atteindre le stade de la dialyse !

• Hypertension Artérielle Volumo-Dépendante : Présente chez plus de 85 % des patients au stade G4-G5, résultant de la rétention hydrosodée primitive par perte de l'excrétion rénale du sodium, associée à l'activation inappropriée du SRAA et à l'hyperactivité sympathique.
• Hypertrophie Ventriculaire Gauche (HVG) : Conséquence directe de la surcharge barométrique (HTA), de la surcharge volumique chronique et de l'anémie. Elle évolue vers l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée puis altérée.
• Calcifications Vasculaires Accélérées (Médiacalcose de Mönckeberg) : Dépôts massifs de cristaux d'hydroxyapatite de calcium dans la média des artères de moyen et gros calibre, transformant les artères en « tuyaux de pipe » rigides. Elles entraînent une élévation majeure de la pression pulsée (PAS élevée avec PAD basse), une perte de compliance aortique et une ischémie coronarienne précoce.
• Risque de Mort Subite : Par arythmies ventriculaires favorisées par les à-coups d'hyperkaliémie, l'ischémie myocardique silencieuse et l'HVG fibrosée.

B. Troubles du Métabolisme Minéral et Osseux (TMO-MRC / Ostéodystrophie Rénale)

L'atteinte osseuse de l'insuffisance rénale chronique résulte d'une cascade physiopathologique hormonale hautement intriquée :

1. Déficit de Synthèse en 1,25-(OH)2-Vitamine D3 (Calcitriol) : La destruction progressive des cellules tubulaires rénales proximales entraîne un effondrement de l'activité de l'enzyme 1-alpha-hydroxylase. La baisse du calcitriol actif réduit l'absorption intestinale duodénale du calcium, induisant une tendance à l'hypocalcémie.
2. Rétention Rénale de Phosphates (Hyperphosphatémie) : Dès que le DFGe chute sous 30-40 mL/min, l'excrétion urinaire des phosphates devient insuffisante, provoquant une hyperphosphatémie plasmatique.
3. Élévation Précoce du FGF-23 (Fibroblast Growth Factor 23) : Sécrété par les ostéocytes en réponse à la surcharge en phosphore, le FGF-23 tente de stimuler la phosphaturie mais inhibe puissamment la 1-alpha-hydroxylase rénale (aggravant le déficit en calcitriol) et exerce une toxicité cardiaque directe (stimulateur direct de l'HVG).
4. L'Hyperparathyroïdie Secondaire Rénale :
   • L'hypocalcémie, l'hyperphosphatémie et l'effondrement du calcitriol lèvent le rétrocontrôle négatif sur les 4 glandes parathyroïdes.
   • Il en résulte une hypersécrétion massive et permanente d'hormone parathyroïdienne (PTH) avec hyperplasie parathyroïdienne diffuse (taux de PTH intacte s'élevant à 2 à 5 fois la limite supérieure de la normale).
   • La PTH stimule intensément les ostéoclastes pour extraire le calcium du squelette : c'est l'ostéite fibreuse à haut remodelage osseux (fragilité osseuse extrême, douleurs, fractures spontanées, résorption sous-périostée des phalanges à la radiographie des mains).
   • À l'opposé, les surtraitements par dérivés actifs de la vitamine D peuvent induire une ostéopathie adynamique à bas remodelage osseux (os congelé amorphe).

C. L'Anémie de la Maladie Rénale Chronique

• Mécanisme Principal : Le Déficit en Érythropoïétine (EPO) : Les cellules fibroblastiques interstitielles péritubulaires rénales spécialisées dans la détection de l'hypoxie et la synthèse d'EPO sont détruites par le processus de fibrose. Dès le stade G3b (DFG < 45 mL/min), la sécrétion d'EPO s'effondre de manière disproportionnée par rapport au niveau d'hémoglobine.
• Caractéristiques Biologiques : Anémie normochrome normocytaire strictement arégénérative (taux de réticulocytes effondré < 50 000 /mm³), sans anomalie des autres lignées myéloïdes (plaquettes et leucocytes normaux).
• Facteurs Aggravants Associés :
  • Carence martiale fonctionnelle ou absolue : L'état de micro-inflammation systémique de l'urémie stimule la synthèse hépatique d'hepcidine, qui bloque la ferroportine et séquestre le fer dans les macrophages et les hépatocytes, empêchant sa mise à disposition des érythroblastes médullaires.
  • Raccourcissement de la durée de vie des hématies dans le milieu urémique (70 à 90 jours au lieu de 120 jours).
  • Spoliations sanguines itératives (prélèvements, circuits de dialyse).

D. Désordres Hydro-Électrolytiques & Dénutrition Protéino-Énergétique

• L'Hyperkaliémie : Survient tardivement (stades G4-G5) grâce à l'hypersécrétion compensatrice d'aldostérone et à l'élimination colique accrue du potassium. Elle est déclenchée par les écarts diététiques (fruits secs, chocolat, bananes), les bloqueurs du SRAA ou l'acidose métabolique.
• L'Acidose Métabolique Chronique : Définie par des bicarbonates plasmatiques < 22 mmol/L. Elle stimule la protéolyse musculaire squelettique, aggrave la déminéralisation osseuse et accélère le déclin du DFG.
• La Dénutrition Protéino-Énergétique (DPE) : Syndrome catabolique urémique complexe associant anorexie par accumulation de toxines urémiques anorexigènes, dysgueusie, gastropathie urémique et fonte sarcopénique majeure.

La prise en charge contemporaine de la MRC a connu une transformation spectaculaire au cours des cinq dernières années avec l'intégration des Inhibiteurs du co-transporteur Sodium-Glucose de type 2 (iSGLT2 ou gliflozines) et des nouveaux antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdiens, venant compléter le socle historique du blocage du SRAA.

A. Les Piliers Médicamenteux de la Néphroprotection (Recommandations KDIGO 2024)

1. 1. Les Bloqueurs du Système Rénine-Angiotensine (IEC ou ARA2) :
   • Molécules : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion (Ramipril, Périndopril) ou Antagoniste des Récepteurs de l'Angiotensine II (Losartan, Candésartan, Irbésartan).
   • Indications prioritaires : Recommandation de niveau 1A chez tout patient hypertendu avec MRC et albuminurie A2 (RAC ≥ 30 mg/g), et recommandation formelle chez TOUT PATIENT (même normotendu) présentant une albuminurie sévère A3 (RAC > 300 mg/g).
   • Mécanisme néphroprotecteur : Vasodilatation sélective de l'artériole efférente → Chute de la pression hydrostatique intraglomérulaire → Réduction drastique de la protéinurie de filtration et du stress mécanique podocytaire.
   • Modalités de titration : Débuter à faible dose et augmenter progressivement par paliers toutes les 2 à 4 semaines pour atteindre la dose maximale tolérée validée.
   • Surveillance biologique à J7-J14 : Contrôle systématique de la créatininémie et de la kaliémie. Une augmentation de la créatininémie jusqu'à 30 % par rapport à la valeur basale est PHYSIOLOGIQUE ET ATTENDUE (témoin de la baisse de la pression glomérulaire) et ne doit en aucun cas faire interrompre le traitement ! Au-delà de 30 % d'élévation, réduire la posologie et rechercher une sténose d'artère rénale bilatérale ou une déshydratation associée. Arrêt si kaliémie > 5,5-6,0 mmol/L réfractaire.
   • RÈGLE D'OR : INTERDICTION ABSOLUE D'ASSOCIER UN IEC À UN ARA2 (l'essai ONTARGET ayant démontré une surmortalité, des syncopes et des IRA sans bénéfice rénal).
2. 2. Les Inhibiteurs du SGLT2 (Dapagliflozine, Empagliflozine) :
   • Révolution thérapeutique majeure (Essais DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY) : Réduisent d'environ 35 à 40 % le risque combiné de progression vers l'IRT (dialyse ou greffe), de déclin de 50 % du DFG et de décès cardiovasculaire.
   • Mécanisme d'action hémodynamique : En bloquant la réabsorption tubulaire proximale de glucose et de sodium via SGLT2, ils augmentent la délivrance de sodium à la macula densa au niveau du tubule contourné distal. Cette stimulation réactive le rétrocontrôle tubulo-glomérulaire, provoquant une vasoconstriction réflexe de l'artériole afférente glomérulaire. L'hypertension intraglomérulaire est ainsi jugulée par l'amont (effet parfaitement complémentaire des IEC qui agissent par l'aval sur l'artériole efférente !).
   • Indications formelles KDIGO 2024 : Recommandés chez TOUT PATIENT atteint de MRC (avec ou sans diabète de type 2) présentant un DFGe compris entre 20 et 45 mL/min/1,73 m² quelle que soit l'albuminurie, ou un DFGe entre 20 et 90 mL/min/1,73 m² avec un RAC ≥ 200 mg/g.
   • Posologie : 10 mg une fois par jour (Dapagliflozine 10 mg/j ou Empagliflozine 10 mg/j). Même si le DFGe chute ultérieurement sous 20 mL/min, le traitement est maintenu jusqu'à l'initiation de la dialyse.
3. 3. Les Antagonistes Non Stéroïdiens des Récepteurs Minéralocorticoïdes : La Finérénone :
   • Démontrée dans les essais FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD chez les patients atteints de MRC associée au diabète de type 2 avec albuminurie persistante sous dose maximale d'IEC/ARA2.
   • Bloque spécifiquement les récepteurs minéralocorticoïdes sans effet hémodynamique majeur, exerçant une puissante action anti-inflammatoire et antifibrotique rénale et myocardique. Réduit significativement la progression de la MRC et les événements cardiovasculaires majeurs. Surveillance rigoureuse de la kaliémie.

B. Contrôle Tensionnel & Objectifs Cibles

• Cibles tensionnelles strictes KDIGO 2021-2024 :
  • Viser une Pression Artérielle Systolique (PAS) < 120 mmHg (mesurée en cabinet selon les conditions standardisées de mesure automatique sans présence soignante), si elle est bien tolérée sans hypotension orthostatique.
  • Selon les critères de consultation conventionnelle : cible PA < 130/80 mmHg chez tout patient protéinurique (RAC ≥ 30 mg/g).
• Association antihypertensive : Pour atteindre ces cibles, une trithérapie associant Bloqueur du SRAA + Inhibiteur calcique dihydropyridinique (Amlodipine) + Diurétique (Thiazidique si DFG > 30 mL/min, Diurétique de l'anse Furosémide si DFG < 30 mL/min) est fréquemment requise.

C. Mesures Hygiéno-Diététiques Intangibles

• Restriction sodée modérée : 4 à 6 grammes de sel (NaCl) par jour (soit 70 à 100 mmol de sodium/24h). Vérifiée par le dosage du sodium sur les urines des 24 heures (Natriurèse des 24h = Apport sodé journalier). Indispensable pour potentialiser l'effet antiprotéinurique et antihypertenseur des IEC/ARA2.
• Restriction protidique contrôlée : Apport protidique maintenu entre 0,8 g/kg/jour chez le patient non dialysé au stade G3-G5. Ne jamais descendre sous 0,6 g/kg/j (risque de dénutrition protéique sévère). Dès l'entrée en hémodialyse, les apports sont au contraire augmentés à 1,2 g/kg/j pour compenser les pertes dialytiques.
• Sevrage tabagique absolu : Le tabagisme est un facteur multiplicateur majeur de progression vers la dialyse.
• Correction des facteurs de risque métaboliques : Contrôle glycémique ciblé (HbA1c entre 6,5 et 7,5 % selon l'âge), statines systématiques chez tout patient de plus de 50 ans atteint de MRC quel que soit le taux de LDL-C (recommandation KDIGO de prévention cardiovasculaire primaire).
• Éviction absolue des néphrotoxiques : Contre-indication formelle à l'usage des AINS en automédication.

Parallèlement à la néphroprotection, la prise en charge médicale vise à corriger chaque désordre métabolique induit par la perte de filtration.

A. Prise en Charge de l'Anémie Rénale (Recommandations HAS & KDIGO)

1. Étape 1 : Bilan Martial Préalable Obligatoire :
   • Avant d'envisager tout traitement par érythropoïétine, il est strictement obligatoire de corriger une carence martiale associée.
   • Objectifs cibles martiaux dans la MRC : Ferritinémie > 100 ng/mL (et > 200 ng/mL chez le dialysé) ET Coefficient de Saturation de la Transferrine (CST) > 20 %.
   • Supplémentation en fer : Le fer par voie orale étant mal absorbé et mal toléré sur le plan digestif dans l'urémie, le Fer injectable par voie intraveineuse (Fer carboxymaltose ou Fer isomaltoside en perfusion périodique) est la modalité de référence d'efficacité rapide.
2. Étape 2 : Agents Stimulants de l'Érythropoïèse (ASE / EPO) :
   • Indications : Réservés aux patients dont le taux d'Hémoglobine est < 10,0 g/dL de façon persistante malgré des réserves en fer optimales (CST > 20 %).
   • Molécules disponibles : Époétine alfa ou bêta (demi-vie courte, 1 à 3 injections sous-cutanées par semaine), Darbépoétine alfa (demi-vie longue, 1 injection toutes les 1 à 2 semaines) ou Méthoxy-polyéthylène glycol-époétine bêta (MIRCERA, 1 injection mensuelle).
   • CIBLE THÉRAPEUTIQUE STRICTE D'HÉMOGLOBINE (10,0 À 11,5 G/DL) :
     Il est FORMELLEMENT INTERDIT DE VISER LA NORMALITÉ (> 12-13 G/DL) ! Les grands essais cliniques randomisés (CHOIR, CREATE, TREAT) ont démontré que la normalisation de l'hémoglobine chez le patient insuffisant rénal sous fortes doses d'EPO double le risque d'accidents vasculaires cérébraux (AVC), de thromboses de fistules artério-veineuses et de mortalité cardiovasculaire !

B. Prise en Charge des Troubles Minéraux et Osseux (TMO-MRC)

• Contrôle de l'Hyperphosphatémie :
  • Objectif : Maintenir la phosphatémie sérique dans les normes physiologiques (< 1,50 mmol/L).
  • Mesures diététiques : Réduction des aliments riches en phosphore inorganique hautement absorbable (conservateurs industriels, sodas au cola, charcuteries, fromages à pâte dure).
  • Chélateurs des phosphates intestinaux (à prendre impérativement au milieu des repas pour fixer le phosphore alimentaire) : Chélateurs non calciques (Sévélamer - Renvela, Carbonate de lanthane) à privilégier pour éviter la surcharge calcique et les calcifications vasculaires ; ou chélateurs calciques (Carbonate ou Acétate de calcium).
• Correction du Déficit en Vitamine D & Hyperparathyroïdie :
  • Correction préalable systématique d'une carence en 25-OH-vitamine D native par Cholécalciférol (Dédrogyl ou ampoules orales).
  • Si la PTH intacte reste supérieure à 2 à 3 fois la limite supérieure de la normale au stade G4-G5 : adjonction prudente de dérivés actifs 1-hydroxylés de la vitamine D (Alfacalcidol ou Calcitriol) pour freiner la transcription de la PTH, sous surveillance étroite de la calcémie et de la phosphatémie (risque d'hypercalcémie et de calcifications tissulaires).
  • Chez le patient hémodialysé présentant une hyperparathyroïdie sévère réfractaire : utilisation de calcimimétiques allostériques (Cinacalcet - Mimpara) qui augmentent la sensibilité du récepteur sensible au calcium (CaSR) des parathyroïdes, effondrant la PTH sans induire d'hypercalcémie. En dernier recours : parathyroïdectomie chirurgicale subtotale.

C. Correction de l'Acidose Métabolique Chronique

• Indiquée dès que la réserve alcaline (bicarbonates plasmatiques) est < 22 mmol/L.
• Prescription d'alcalinisants oraux : Bicarbonate de sodium en gélules (2 à 4 g par jour, soit 25 à 50 mmol/j) ou consommation régulière d'eaux minérales naturellement riches en bicarbonates et pauvres en sodium (eau de Vichy Célestins). Permet de préserver la masse musculaire et ralentit le déclin du DFG.

D. Prévention & Traitement de l'Hyperkaliémie Chronique

• Conseils diététiques d'éviction des aliments hyperkaliémiants lors des stades avancés.
• Nouveaux chélateurs spécifiques du potassium colique : Patiromer (Veltassa) ou Cyclosilicate de zirconium sodique (Lokelma). Ils permettent de contrôler durablement la kaliémie ambulatoire et évitent d'avoir à interrompre les IEC/ARA2 ou la finérénone chez les patients protéinuriques !

La préparation au traitement de suppléance rénale terminale (dialyse ou greffe) doit être anticipée de façon méthodique dès que le patient franchit le seuil du stade G4 (DFGe < 30 mL/min/1,73 m²). Une prise en charge tardive non préparée (découverte au stade de défaillance multiviscérale aiguë) multiplie par cinq la mortalité hospitalière de la première année de dialyse.

A. La Préservation Impérative du Capital Veineux

Dès le stade G4, une consigne médicale écrite et orale stricte doit être transmise au patient, à sa famille et à tout le personnel soignant :

B. La Confection Chirurgicale de la Fistule Artério-Veineuse (FAV) Native

• Principe : Anastomose chirurgicale sous anesthésie locale entre une artère périphérique (artère radiale ou brachiale) et une veine superficielle adjacente (veine céphalique ou basilique), le plus distalement possible au poignet (FAV radio-céphalique de Brescia-Cimino au poignet non dominant).
• Objectif : La pression artérielle pulsatile transmise au réseau veineux superficiel induit une artérialisation de la veine : son calibre s'élargit (> 6 mm), sa paroi s'épaissit et son débit sanguin s'élève à plus de 600 à 1 000 mL/min, permettant des ponctions bi-aiguilles répétées 3 fois par semaine sans s'oblitérer.
• Délai d'anticipation : Doit être confectionnée au moins 3 à 6 mois avant la date prévisible de début de l'hémodialyse (vers un DFGe de 15 à 20 mL/min), car la maturation de la veine requiert au minimum 6 à 8 semaines avant de pouvoir être ponctionnée en toute sécurité.

C. Les Modalités de Suppléance Rénale

1. 1. La Transplantation Rénale Préemptive (Le Gold Standard Absolu) :
   • C'est le traitement de suppléance idéal offrant la meilleure espérance et qualité de vie, tout en étant le plus médico-économique à long terme.
   • Idéalement réalisée de manière préemptive (greffe réalisée avant même d'avoir débuté la moindre séance de dialyse), notamment grâce au don de rein du vivant d'un proche (apparenté ou conjoint). L'inscription sur la liste nationale d'attente de greffe (Agence de la Biomédecine) est possible dès que le DFGe descend sous 20 mL/min/1,73 m².
2. 2. L'Hémodialyse Périodique en Centre ou à Domicile :
   • Méthode la plus répandue en France. Séances de 4 heures réalisées trois fois par semaine sur un générateur de dialyse couplé à un dialyseur capillaire à membrane biocompatible, assurant l'épuration diffusive des toxines et l'ultrafiltration convective de la surcharge volémique.
3. 3. La Dialyse Péritonéale (DPCA ou DPA) :
   • Technique d'épuration intracorporelle utilisant le péritoine naturel du patient comme membrane semi-perméable d'échange. Pose d'un cathéter péritonéal de Tenckhoff à demeure. Réalisée à domicile de façon autonome par le patient (échanges manuels 4 fois par jour en DPCA, ou cycleur automatique la nuit pendant le sommeil en DPA). Préserve l'autonomie et l'activité professionnelle, particulièrement adaptée aux sujets autonomes et aux jeunes en attente de greffe.

D. Vaccinations Spécifiques Obligatoires

• Vaccination contre l'Hépatite B (VHB) : Obligatoire dès le stade G4. En raison de l'hyporéactivité vaccinale induite par l'urémie, le protocole requiert un schéma renforcé à double dose vaccinale (40 µg d'antigène HBs par injection) à M0, M1, M2 et M6, avec contrôle annuel du titre d'anticorps anti-HBs (viser un titre protecteur > 10 UI/L).
• Vaccination annuelle contre la grippe saisonnière, vaccin anti-pneumococcique et vaccin anti-COVID-19.

Cette section récapitule les règles de prescription, les pièges éliminatoires récurrents et l'algorithme synthétique décisionnel pour maîtriser l'item MRC aux concours EDN / ECNi et en pratique spécialisée.

A. Les 10 Commandements & Pièges Éliminatoires de la MRC

1. La règle des 3 mois est obligatoire : Ne jamais porter le diagnostic de MRC sur un seul bilan ! Il faut obligatoirement attester de la persistance de l'anomalie pendant ≥ 3 mois.
2. L'équation de référence est CKD-EPI : La formule de Cockcroft et Gault est définitivement abandonnée pour estimer le DFG. Utiliser l'équation CKD-EPI 2021 normalisée pour 1,73 m².
3. Un DFG normal n'exclut pas une MRC : Si le patient a un DFG > 90 mL/min mais présente un RAC ≥ 30 mg/g ou des reins polykystiques pendant ≥ 3 mois, il est classé MRC stade G1 !
4. La bithérapie IEC + ARA2 est FORMELLEMENT PROSCRITE : Jamais d'association IEC + ARA2 (surmortalité cardiovasculaire et rénale de l'essai ONTARGET).
5. Élévation de la créatinine sous IEC/ARA2 : tolérance de 30 % : Une hausse de la créatininémie jusqu'à 30 % à J7-J14 témoigne de l'efficacité hémodynamique néphroprotectrice de la baisse de pression intraglomérulaire et ne doit PAS faire interrompre le traitement !
6. Les iSGLT2 (Gliflozines) sont le nouveau standard 1A : Dapagliflozine ou Empagliflozine indiquées dès que le DFG est entre 20 et 45 mL/min ou si RAC ≥ 200 mg/g, avec ou sans diabète.
7. Cible d'hémoglobine sous EPO : 10,0 à 11,5 g/dL : Ne JAMAIS viser la normalisation complète > 12-13 g/dL sous peine de doubler le risque d'accidents vasculaires cérébraux ! Corriger impérativement le bilan martial avant toute injection d'EPO.
8. Préservation du capital veineux dès le stade G4 (DFG < 30 mL/min) : Interdiction de toute ponction ou prise de sang sur l'avant-bras du côté non dominant pour préserver la future FAV. Jamais de voie centrale sous-clavière !
9. La première cause de mortalité dans la MRC est CARDIOVASCULAIRE : Les patients meurent d'infarctus ou de mort subite bien avant d'atteindre le stade de la dialyse. Contrôle de l'HTA et statines prioritaires.
10. Le rein unique est une MRC : Tout sujet néphrectomisé ou né avec une agénésie rénale unilatérale présente une réduction néphronique justifiant une surveillance à vie.

B. Algorithme Décisionnel Synthétique de Prise en Charge