Dissection Aortique Aiguë et Syndromes Aortiques Aigus

Les Syndromes Aortiques Aigus (AAS - Acute Aortic Syndromes) regroupent un ensemble d'affections aortiques aiguës engageant le pronostic vital immédiat, partageant une présentation clinique commune dominée par une douleur thoracique aiguë brutale et une fragilisation de la paroi aortique. On individualise trois entités anatomopathologiques interdépendantes :

1. La Dissection Aortique Aiguë Classique (80 à 85 % des AAS) : Déchirure primitive de l'intima créant une porte d'entrée qui permet au flux sanguin pulsatile à haute pression de s'engouffrer dans la média et de la décoller longitudinalement sur une distance variable, formant deux lumières distinctes (le vrai et le faux chenal) séparées par le flap intimo-médial ;
2. L'Hématome Intra-Mural Aortique (IMH - 10 à 15 % des AAS) : Épanchement sanguin collecté au sein de la média aortique en l'absence de brèche intimale macroscopique décelable à l'imagerie. Il résulte de la rupture spontanée des micro-vaisseaux nourriciers de la paroi aortique (les vasa vasorum). Il représente souvent une forme précurseur de dissection vraie (20 à 30 % évoluent vers une dissection complète avec rupture intimale secondaire dans les jours suivants) ;
3. L'Ulcère Athéromateux Pénétrant (PAU - 3 à 5 % des AAS) : Érosion ulcéreuse profonde d'une plaque d'athérome aortique calcifiée qui perfore la limitante élastique interne et creuse la média, pouvant se compliquer d'hématome intra-mural, de pseudo-anévrisme sacculaire ou de rupture aortique foudroyante. S'observe typiquement chez le sujet âgé lourdement athéromateux tabagique.

Épidémiologie & Mortalité Spontanée Foudroyante :

L'incidence annuelle de la dissection aortique est estimée à 3 à 6 cas pour 100 000 habitants par an, avec un pic d'incidence entre 55 et 75 ans et une prédominance masculine nette (ratio 2 pour 1). Chez le sujet de moins de 40 ans, elle touche équitablement les deux sexes et survient quasi-exclusivement sur une maladie génétique du collagène ou au cours de la grossesse.

Sur le plan pronostique, la dissection aortique aiguë proximale impliquant l'aorte ascendante (Type A de Stanford) présente la mortalité spontanée la plus rapide de toute la pathologie cardiovasculaire non traumatique :

• Mortalité de 1 à 2 % par heure durant les premières 24 heures après le début des symptômes ;
• 50 % de mortalité à 48 heures en l'absence d'intervention chirurgicale d'urgence ;
• Plus de 80 à 90 % de mortalité à 1 mois sans chirurgie réparatrice ;
• Ces chiffres médicolégaux tragiques imposent un impératif universel : zéro délai diagnostique et prise en charge chirurgicale immédiate sans temporisation.

La localisation anatomique de la brèche et l'implication de l'aorte ascendante déterminent le pronostic et orientent radicalement la stratégie thérapeutique. Deux classifications universelles sont employées :

1. La Classification de Stanford (La Référence Clinique Moderne) :

Proposée en 1970 par Daily et Norman Shumway à l'Université de Stanford, cette classification binaire a supplanté toutes les autres dans la pratique décisionnelle quotidienne en raison de sa simplicité et de sa corrélation thérapeutique immédiate :

2. La Classification Historique de Michael DeBakey :

Fondée sur le site anatomique d'initiation et l'étendue du clivage longitudinal :

• Type I : La porte d'entrée naît sur l'aorte ascendante et le clivage disséquant s'étend à la crosse puis à toute l'aorte descendante thoraco-abdominale (correspond à un Stanford A) ;
• Type II : La dissection est strictement circonscrite à l'aorte ascendante seule, s'arrêtant avant le tronc artériel brachiocéphalique (correspond à un Stanford A, fréquent chez les patients atteints de syndrome de Marfan) ;
• Type III : La porte d'entrée naît en aval de l'artère sous-clavière gauche sur l'aorte descendante (correspond à un Stanford B) :
  • Type IIIa : Clivage limité à l'aorte thoracique descendante au-dessus du diaphragme ;
  • Type IIIb : Clivage descendant sous le diaphragme jusqu'aux artères iliaques.

La paroi aortique est soumise durant toute l'existence à des contraintes biomécaniques extrêmes : à chaque systole, le ventricule gauche expulse 70 mL de sang à une vitesse supérieure à 1 m/s, créant une onde de pression pulsatile et une onde d'étirement circonférentielle (dP/dt) répétée plus de 100 000 fois par jour.

1. Mécanisme Biomécanique du Décollement :

La survenue d'une dissection aortique nécessite l'association de deux éléments conjoints :

1. Une Faiblesse Structurelle de la Média (Substrat Pariétal Fragilisé) : La média normale est composée d'anneaux concentriques de fibres élastiques entrecoupées de cellules musculaires lisses. Toute altération de cette architecture (dégénérescence médionécrotique kystique d'Erdheim, fragmentation de l'élastine, perte des cellules musculaires lisses) crée un plan de clivage lamellaire au tiers externe de la média ;
2. Un Déclencheur Hémodynamique à Haute Énergie : Une poussée hypertensive brutale ou une augmentation de la force de cisaillement (dP/dt = vitesse d'élévation de la pression aortique en début de systole) engendre une déchirure intimale transverse (la porte d'entrée, mesurant le plus souvent 1 à 3 cm). Le sang artériel sous haute pression s'engouffre dans la média friable et clive longitudinalement la paroi, propulsé par les contractions ventriculaires successives, formant le faux chenal. Une ou plusieurs portes de ré-entrée distales se créent spontanément en aval, permettant au flux de recirculer vers le vrai chenal.

2. Facteurs de Risque & Terrains de Prédilection :

• Hypertension Artérielle Chronique (Le Facteur de Risque n°1) : Retrouvée chez plus de 75 à 80 % des patients victimes d'une dissection aortique. L'hypertension chronique engendre une hyalinose des vasa vasorum, une ischémie de la média aortique et une accélération de la rigidité artérielle ;
• Affections Génétiques Héréditaires du Tissu Conjonctif : Responsables de la majorité des dissections survenant chez le sujet jeune (< 40 ans) :
  • Syndrome de Marfan : Transmission autosomique dominante par mutation du gène FBN1 codant pour la fibrilline-1. Dilatation préférentielle des sinus de Valsalva (ectasie annulo-aortique), luxation du cristallin (ectopia lentis), morphotype marfanoïde (grande taille, dolichosténomélie, arachnodactylie, déformation thoracique) ;
  • Syndrome de Loeys-Dietz : Mutations des gènes TGFBR1 ou TGFBR2 (récepteurs du TGF-bêta). Forme extrêmement agressive caractérisée par un anévrisme aortique à risque de rupture précoce dès l'enfance, une luette bifide, un hypertélorisme et une tortuosité artérielle diffuse ;
  • Syndrome d'Ehlers-Danlos Vasculaire (Type IV) : Mutation du collagène de type III (gène COL3A1), fragilité tissulaire et vasculaire extrême avec ruptures artérielles spontanées.
• La Bicuspidie Aortique & la Coarctation Aortique : La bicuspidie multiplie par 8 le risque de dissection aortique en raison d'une élastopathie intrinsèque associée de l'aorte ascendante ;
• Facteurs Iatrogènes & Traumatiques : Canulation aortique lors d'une chirurgie cardiaque sous CEC, traumatisme lors d'une angioplastie coronaire par désinsertion du guide ou du cathéter porteur, traumatisme thoracique à haute énergie (décélération brutale lors d'un accident de voiture avec rupture de l'isthme aortique) ;
• Toxiques Sympathomimétiques : Consommation de cocaïne, de crack ou d'amphétamines (créant un pic hypertensif foudroyant avec tachycardie extrême) ;
• Grossesse & Post-Partum Immédiat : Le troisième trimestre de grossesse et le post-partum immédiat représentent une période de vulnérabilité hormonale (action de la relaxine et des œstrogènes sur l'élastine) et hémodynamique (augmentation du débit cardiaque de 50 %).

La présentation clinique de la dissection aortique aiguë est d'une richesse sémiologique exceptionnelle, combinant des signes douloureux intenses et des manifestations d'ischémie d'aval.

1. La Douleur Thoracique Aiguë Typique : "La Douleur de Déchirure" :

Présente chez plus de 90 à 95 % des patients conscients, elle possède une signature clinique quasi-pathognomonique :

• Début Brutal & Immédiatement Maximal : La douleur ne monte pas en crescendo (contrairement à l'infarctus du myocarde qui s'installe souvent sur 15 à 30 minutes). Elle est d'emblée explosive, insupportable, atteignant son paroxysme dès la première seconde ("coup de poignard" ou sensation de déchirement interne atroce) ;
• Caractère Migrateur Descendant : Signe sémiologique de très haute valeur diagnostique : la douleur se déplace dans l'espace en suivant fidèlement la progression anatomique du clivage le long du tube aortique. Débutant en région rétrosternale antérieure dans le Type A, elle migre vers le dos et l'espace interscapulaire, puis descend vers les lombes et l'abdomen au fur et à mesure que la dissection gagne l'aorte abdominale ;
• Résistance Remarquable aux Antalgiques Usuels : Souvent réfractaire aux antalgiques de palier 1 et 2, nécessitant de fortes doses de morphine IV.

2. Les Signes Physiques Cardiovasculaires Cardinaux :

• L'Asymétrie Tensionnelle (> 20 mmHg de PAS) :
  • Examen clinique obligatoire : Mesure systématique de la pression artérielle aux deux bras chez tout patient suspect ;
  • Une différence de Pression Artérielle Systolique > 20 mmHg entre le bras droit et le bras gauche est hautement évocatrice. Elle traduit la compression ou l'oblitération de l'origine de l'artère sous-clavière gauche ou du tronc artériel brachiocéphalique par le faux chenal ou le flap intimal.
• L'Abolition ou la Diminution d'un ou Plusieurs Pouls Périphériques :
  • Retrouvée chez 30 à 50 % des patients (pouls radial, fémoral, poplité ou carotidien aboli ou nettement diminué par rapport au côté controlatéral) ;
  • Le caractère fluctuant ou fugace de la disparition d'un pouls est très évocateur (le flap intimal flottant venant obturer puis désobstruer l'orifice artériel au gré des cycles cardiaques).
• Le Souffle Diastolique d'Insuffisance Aortique Aiguë :
  • Retrouvé chez 40 à 60 % des dissections de Type A ;
  • Souffle protodiastolique doux, lointain, humé, perçu au foyer aortique et irradiant le long du bord sternal gauche ;
  • Mécanismes anatomiques : dilatation aiguë de l'anneau aortique, asymétrie de coaptation des cusps par décollement d'une commissure, ou invagination du flap intimal à travers l'orifice valvulaire. Conséquence : entraîne une décompensation cardiaque gauche rapide avec œdème pulmonaire.
• La Syncope Inaugurale (15 % des cas) :
  • Symptôme d'une extrême gravité, présent chez environ un patient sur six ;
  • Doit faire redouter immédiatement trois complications mortelles : une tamponnade cardiaque par hémopéricarde, une ischémie cérébrale aiguë par dissection des carotides, ou une stimulation vagale massive avec choc vasoplégique.

La gravité de la dissection aortique résulte de la survenue de deux modes de complications catastrophiques : la rupture pariétale externe foudroyante et l'occlusion des branches collatérales artérielles aortiques.

1. Les Trois Complications Rétrogrades Mortelles du Type A (Proximale) :

1. La Rupture dans le Sac Péricardique & la Tamponnade Cardiaque :
   • L'aorte ascendante intrapéricardique est entourée par le cul-de-sac péricardique sur ses premiers centimètres. La rupture du faux chenal dans la cavité péricardique entraîne un hémopéricarde sous pression fulgurant ;
   • Première cause de décès immédiat dans le Type A : tableau de choc cardiogénique obstructif avec turgescence jugulaire et pouls paradoxal, évoluant vers l'arrêt circulatoire réfractaire.
2. L'Insuffisance Aortique Aiguë Massive : Entraîne une surcharge diastolique explosive du VG non adapté, provoquant un œdème aigu pulmonaire foudroyant et un collapsus hémodynamique ;
3. La Dissection des Artères Coronaires (Infarctus du Myocarde Associé) :
   • Survient dans 5 à 10 % des dissections de Type A, le clivage rétrograde s'étendant à l'ostium des artères coronaires (le plus souvent l'Artère Coronaire Droite) ;
   • Le Piège Mortel n°1 des Urgences : Le patient consulte pour un tableau typique d'Infarctus du Myocarde Inférieur avec sus-décalage ST en DII-DIII-aVF. Si le clinicien ne pense pas à la dissection et administre une double antiagrégation plaquettaire, de l'héparine ou une thrombolyse, le patient décède instantanément d'une rupture aortique hémorragique cataclysmique !

2. Les Syndromes de Malperfusion Ischémique d'Organe :

La progression du faux chenal le long de l'aorte menace d'occlusion toutes les branches collatérales viscérales par deux mécanismes biomécaniques :

• Obstruction Dynamique : Le flap intimal libre et flottant fait hernie et vient recouvrir la lumière de la branche collatérale comme une valve occlusive durant la systole sous l'effet de la pression du faux chenal ;
• Obstruction Statique : Le clivage de la média pénètre directement à l'intérieur de l'artère collatérale elle-même, provoquant une thrombose du vrai chenal branché.

La confirmation diagnostique d'une dissection aortique doit être obtenue en extrême urgence, sans retarder la prise en charge réanimatoire. L'algorithme diagnostique moderne recommandé par l'ESC s'appuie sur la stratification probabiliste initiale :

1. Le Score de Probabilité Clinique ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score) :

Ce score évalue la présence de facteurs de risque dans 3 catégories indépendantes (1 point par catégorie présente, score total de 0 à 3) :

1. Catégorie 1 : Terrain à Haut Risque : Syndrome de Marfan ou maladie du tissu conjonctif, antécédents familiaux de maladie aortique, valvulopathie aortique connue (bicuspidie), anévrisme aortique préexistant, chirurgie aortique antérieure ;
2. Catégorie 2 : Douleur à Haut Risque : Début brutal et immédiatement maximal, intensité sévère, caractère de déchirement ou coup de poignard, irradiation migratrice dorsale ou abdominale ;
3. Catégorie 3 : Examen Physique à Haut Risque : Asymétrie ou abolition de pouls périphérique, asymétrie tensionnelle > 20 mmHg, déficit neurologique focal associé à la douleur, souffle diastolique d'insuffisance aortique de novo, hypotension ou état de choc.

Place des D-Dimères Plasmatiques :

• Les D-dimères s'élèvent instantanément à des taux très élevés (> 500 ng/mL, souvent > 5 000 ng/mL) dès la rupture intimale en raison de l'activation massive de la cascade de la coagulation au contact de la média du faux chenal ;
• Valeur Prédictive Négative (VPN) exceptionnelle (> 97 %) : Chez un patient à faible probabilité clinique (score ADD-RS = 0 ou 1), un taux de D-dimères strictement normal (< 500 ng/mL) permet d'éliminer le diagnostic de dissection aortique avec une excellente sécurité et d'éviter des examens irradiants inutiles ;
• Attention : Chez un patient à forte probabilité clinique (score ADD-RS = 2 ou 3), il ne faut JAMAIS attendre le résultat des D-dimères pour réaliser l'imagerie en coupe !

2. L'Angio-Scanner Thoraco-Abdomino-Pelvien (Gold Standard Absolu) :

L'Angio-TDM spiralé avec injection de produit de contraste iodé synchronisé à l'ECG est l'examen de première intention indiscutable chez tout patient hémodynamiquement stable ou stabilisé (sensibilité et spécificité > 98 à 100 %) :

• Signe Pathognomonique : Visualisation du flap intimal sous forme d'une fine bande linéaire hypodense séparant deux lumières distinctes (le vrai et le faux chenal) ;
• Différenciation Capitale : Vrai Chenal vs Faux Chenal :
  • Le Vrai Chenal (True Lumen) : Généralement plus petit et comprimé durant la systole ; continuité anatomique directe avec l'aorte saine amont ; présence de calcifications athéromateuses sur sa face intimale externe ; opacification artérielle précoce et rapide ;
  • Le Faux Chenal (False Lumen) : Plus volumineux ; opacification retardée par flux lent ; présence du signe du bec d'oiseau (beak sign) à son angle aigu ; présence de fines brides résiduelles de média non disséquée (signe des toiles d'araignées ou cobwebs) ; risque de thrombose partielle ou totale ;
• Cartographie d'Extension : Localise la porte d'entrée primitive, mesure le diamètre maximal de l'aorte, évalue l'extension du clivage aux troncs supra-aortiques et aux artères digestives, rénales et iliaques ;
• Dépistage des Complications : Confirme l'hémopéricarde (tamponnade), l'hémothorax gauche par rupture pleurale ou l'hématome médiastinal.

3. Place de l'Échocardiographie (ETT et ETO) :

• Échocardiographie Transthoracique (ETT) : Réalisée en quelques secondes au lit du patient au déchocage : permet de confirmer en 1 minute un hémopéricarde compressif, d'évaluer la FEVG et de dépister une insuffisance aortique aiguë massive. Sa sensibilité pour voir le flap de l'aorte descendante est toutefois médiocre (< 60 %) ;
• Échocardiographie Transœsophagienne (ETO) : Examen d'une précision millimétrique exceptionnelle pour la racine aortique et les ostia coronaires (sensibilité 98 %). Elle est indiquée au bloc opératoire sous anesthésie générale immédiatement avant l'incision, ou chez le patient en état de choc instable intransportable au scanner.

Dès la suspicion clinique ou la confirmation diagnostique, le patient doit être pris en charge dans un service de Déchoquage / USIC / Réanimation avec mise en œuvre immédiate des mesures réanimatoires visant à stopper la progression de la déchirure pariétale.

1. Le Concept Biomécanique Fondamental du Traitement "Anti-dp/dt" :

La force qui propage le clivage de la média est la force de cisaillement hydraulique, représentée par la dérivée de la pression par rapport au temps (dP/dt = vitesse de montée de la pression pulsatile en début d'éjection systolique). Le traitement médical vise deux cibles hémodynamiques strictes et indissociables :

1. Abaisser la Fréquence Cardiaque (Cible FC < 60 battements/min) pour diminuer le nombre de chocs d'éjection par minute et aplatir la pente de montée de l'onde de pression (dP/dt) ;
2. Abaisser la Pression Artérielle Systolique (Cible PAS entre 100 et 120 mmHg) pour diminuer la contrainte circonférentielle de Laplace sur la média aortique décollée.

2. L'Arbre Thérapeutique Pharmacologique Rigoureux :

3. Contre-Indications Formelles & Pièges d'Urgence :

• PROSCRIPTION FORMELLE DES ANTICOAGULANTS ET THROMBOLYTIQUES : Tout traitement par Héparine non fractionnée, HBPM, AOD, AVK ou agents fibrinolytiques est STRICTEMENT INTERDIT (risque d'hémorragie cataclysmique par rupture du faux chenal dans le péricarde ou le thorax) ;
• Prudence Extrême avec la Péricardiocentèse : Si le patient présente un hémopéricarde avec tamponnade sur Type A, l'évacuation péricardique à l'aiguille à l'aveugle doit être évitée au maximum : la chute de pression intra-péricardique lève l'effet de contre-pression hémostatique et réactive le saignement aortique massif avec décès immédiat. L'évacuation doit être réalisée au bloc chirurgical lors de la sternotomie.

La dissection aortique aiguë de Type A de Stanford constitue une indication chirurgicale d'extrême urgence vitale, absolue et sans délai. La décision opératoire s'impose 24h/24 dès que le diagnostic est affirmé, le patient étant transféré directement de la salle d'imagerie vers le bloc de chirurgie cardiaque.

1. Objectifs Majeurs de l'Intervention Chirurgicale :

1. Prévenir le décès immédiat par rupture aortique intra-péricardique (tamponnade) ;
2. Réséquer la porte d'entrée intimale primitive si elle est située sur l'aorte ascendante ;
3. Traiter l'insuffisance aortique aiguë associée en réparant ou en remplaçant la valve ;
4. Rétablir un flux sanguin exclusif dans le vrai chenal vers l'aorte distale et les troncs coronaires.

2. Modalités Techniques sous Circulation Extra-Corporelle (CEC) :

• Voie d'Abord & CEC avec Protection Cérébrale : Réalisée par sternotomie médiane sous Circulation Extra-Corporelle. Pour intervenir sur l'arche aortique sans léser le cerveau, l'équipe réalise une Hypothermie Profonde (température corporelle abaissée entre 20 et 25 °C) associée à une perfusion cérébrale sélective antérograde bilatérale via les artères sous-clavières ou carotides pour protéger le parenchyme cérébral de l'ischémie ;
• Remplacement de l'Aorte Ascendante Sus-Coronaire par Tube en Dacron : Technique la plus fréquente lorsque la racine aortique et les sinus de Valsalva sont indemnes : résection du segment disséqué de l'aorte ascendante, collage des feuillets de la média distale par de la colle biologique (gélatine-résorcine-formol ou BioGlue), et interposition d'un tube prothétique droit en Dacron cousu en amont des ostia coronaires ;
• L'Intervention de Bentall (Remplacement Composite Racine + Valve) :
  • Indiquée lorsque la racine aortique est massivement dilatée, déchirée ou détruite par le clivage, ou en présence d'un syndrome de Marfan avec dystrophie annulaire ;
  • Consiste en l'implantation d'un tube composite prothétique porteur d'une valve artificielle (mécanique ou biologique) : la valve aortique est réséquée, le tube valvé est suturé sur l'anneau aortique natif, et les deux ostia coronaires (gauche et droit) sont réimplantés sous forme de pastilles (boutons coronaires) sur les flancs du tube ;
• Chirurgies avec Préservation Valvulaire Aortique (Interventions de Tirone David ou de Yacoub) : Chez le sujet jeune (ex: Marfan) avec feuillets valvulaires souples et sains, remplacement de la racine anévrismale par un tube en Dacron tout en réinsérant la valve aortique native à l'intérieur du tube (épargne les contraintes des anticoagulants par AVK à vie).

Dans la dissection aortique de Type B de Stanford (épargnant l'aorte ascendante), la stratégie thérapeutique moderne repose sur la distinction fondamentale entre formes non compliquées et formes compliquées :

1. Dissection de Type B NON COMPLIQUÉE : Le Traitement Médical Conservateur Exclusif :

Une dissection de type B est dite non compliquée en l'absence de rupture, d'ischémie d'aval ou de douleur réfractaire. Les directives de l'ESC préconisent un traitement médical exclusif en unité de soins intensifs (Classe I, niveau C) :

• Surveillance hémodynamique et neurologique rapprochée en USIC ;
• Contrôle tensionnel drastique par bêta-bloquants IV relayés par voie orale (Objectif : PAS stable < 120–130 mmHg au repos et à l'effort au long cours) ;
• Repos strict au lit pendant les premiers jours, traitement antalgique efficace ;
• Surveillance tomodensitométrique par Angio-TDM répété à J4-J7, à 1 mois, 3 mois, 6 mois et annuellement pour dépister une dilatation anévrismale tardive du faux chenal.

2. Dissection de Type B COMPLIQUÉE : L'Indication Formelle du TEVAR :

La présence d'au moins un critère de complication fait basculer le patient vers une indication interventionnelle urgente :

Pour triompher aux examens de Résidanat, aux ECN et dans la prise en charge d'urgence, intégrez ces 10 commandements de la dissection aortique :

1. Les 10 Réflexes d'Or dans la Dissection Aortique :

1. Stanford A = Chirurgie immédiate sous CEC. Stanford B = Traitement médical en USIC (TEVAR si compliqué).
2. Toujours prendre la tension aux deux bras : Une différence de PAS > 20 mmHg est un signe d'alerte capital.
3. Bêta-bloquant IV en PREMIER : Toujours ralentir le cœur (Labétalol, FC < 60 bpm) AVANT d'injecter la Nicardipine pour éviter la tachycardie réflexe mortelle (dP/dt).
4. D-dimères négatifs (< 500 ng/mL) : Éliminent la dissection seulement si le risque clinique est faible (ADD-RS ≤ 1).
5. L'Angio-TDM thoraco-abdominal synchronisé à l'ECG est l'examen de première ligne incontournable chez le patient stable.
6. Proscription absolue des anticoagulants et antiagrégants : L'héparine, les AOD, l'aspirine et la thrombolyse sont formellement contre-indiqués.
7. Gare au faux STEMI inférieur : Une dissection de type A étirant l'ostium de la coronaire droite simule un infarctus inférieur ; ne jamais thrombolyser sans avoir vérifié l'absence de dissection !
8. La douleur de dissection est d'emblée maximale et migratrice le long du rachis vers les lombes.
9. Éviter la ponction péricardique à l'aiguille en cas de tamponnade sur Type A : elle lève la contre-pression hémostatique et accélère la rupture aortique mortelle.
10. Rechercher la malperfusion mésentérique : Toute douleur abdominale avec acidose lactique chez un patient en dissection signe l'ischémie mésentérique (urgence vitale absolue).

2. Pièges Classiques des QCM de Concours :

• Piège 1 : Administrer de la Nicardipine IV seule pour faire baisser en urgence la tension artérielle à 200/110 mmHg chez un patient suspect de dissection. Erreur gravissime : administrer un vasodilatateur pur sans bêta-bloquant préalable induit une tachycardie réflexe adrénergique qui augmente le dP/dt et rompt l'aorte.
• Piège 2 : Adresser en salle de coronarographie pour angioplastie primaire un patient avec sus-décalage en DII-DIII-aVF, souffle diastolique aortique et asymétrie tensionnelle. Erreur mortelle : il s'agit d'une dissection de Type A compliquée d'ischémie coronaire droite ; l'examen d'urgence est l'Angio-TDM ou l'ETO, et le traitement est la chirurgie cardiaque.
• Piège 3 : Poser l'indication d'un TEVAR chez un patient présentant une dissection de Stanford Type A. Faux : le TEVAR s'adresse à l'aorte descendante (Type B) ; le Type A relève exclusivement de la chirurgie ouverte sous CEC.
• Piège 4 : Attendre les résultats de la biologie et des troponines avant de transférer un patient avec suspicion clinique de dissection aortique au scanner. Faux : chaque minute compte (1 à 2 % de mortalité par heure).
• Piège 5 : Affirmer que la dissection aortique est une complication de l'athérome. Faux : l'athérome entraîne la formation d'anévrismes fusiformes ou d'ulcères pénétrants, mais la dissection résulte d'une maladie de la média (médionécrose kystique) favorisée par l'hypertension artérielle pulsatile et les maladies génétiques du collagène.