Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI)

Les Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI) désignent un groupe d'affections inflammatoires chroniques idiopathiques et récidivantes du tractus gastro-intestinal, regroupant principalement la Maladie de Crohn (MC) et la Rectocolite Hémorragique (RCH). Dans environ 5 % à 10 % des cas de colite inflammatoire aiguë inaugurale, les données cliniques, endoscopiques et anatomopathologiques ne permettent pas de trancher formellement entre les deux entités ; on parle alors de colite inclassée ou indéterminée (IBD-U pour Inflammatory Bowel Disease Unclassified).

Sur le plan épidémiologique, les MICI représentent un enjeu de santé publique majeur avec plus de 250 000 patients atteints en France et une prévalence globale supérieure à 1 individu sur 300 dans les pays industrialisés à haut niveau d'hygiène (Europe du Nord et de l'Ouest, Amérique du Nord). L'incidence connaît une progression alarmante dans les pays émergents d'Asie et d'Amérique latine, parallèlement à l'occidentalisation des modes de vie.

• Âge de survenue bimodal : Le pic principal d'incidence frappe le sujet jeune entre 20 et 30 ans, en pleine phase d'insertion professionnelle et familiale. Un second pic d'incidence plus modeste est constamment observé chez le sujet mûr entre 60 et 75 ans.
• Prédisposition génétique complexe : Les MICI sont des maladies polygéniques complexes impliquant plus de 240 loci génétiques de susceptibilité (GWAS). Le premier et le plus puissant facteur génétique identifié dans la maladie de Crohn est la mutation du gène NOD2 / CARD15 situé sur le chromosome 16q12. La protéine NOD2 est un récepteur intracellulaire cytosolique reconnaissant les muramyl-dipeptides (composants de la paroi des bactéries Gram négatif et Gram positif). Les mutations de NOD2 altèrent la clairance bactérienne intracellulaire et sont fortement associées au phénotype de Crohn à localisation iléale exclusive, sténosante et fibro-cicatricielle précoce.

Le Paradoxe Fondamental du Tabagisme

L'impact du tabagisme sur les MICI représente une discordance étiologique et physiopathologique majeure, constituant un piège récurrent aux épreuves de concours :

• Dans la Maladie de Crohn : LE TABAC EST UN POISON ET UN FACTEUR AGGRAVANT MAJEUR ! Le tabagisme actif double le risque d'apparition de la maladie, multiplie le nombre et la sévérité des poussées évolutives, augmente l'incidence des sténoses et des fistules, accélère le recours précoce aux immunosuppresseurs et aux biothérapies, et majore dramatiquement le taux de récidive chirurgicale post-opératoire précoce sur l'anse néo-iléale. Le sevrage tabagique complet et définitif est une obligation thérapeutique absolue, faisant partie intégrante de la prise en charge au même titre qu'une biothérapie.
• Dans la Rectocolite Hémorragique : LE TABAC APPARAÎT COMME UN FACTEUR "PROTECTEUR" ! La RCH est principalement une maladie du non-fumeur ou de l'ancien fumeur. Le tabagisme actif diminue l'incidence de la RCH et attenue la sévérité de ses poussées cliniques (via l'effet de la nicotine sur la diminution de la perméabilité muqueuse colique et l'altération de la motricité rectale). Le piège sémiologique classique : L'arrêt du tabac chez un fumeur déclenche très fréquemment l'apparition inaugurale ou la décompensation brutale d'une RCH sous-jacente latente dans les 6 à 12 mois suivant le sevrage ! Bien entendu, il est formellement interdit de conseiller la reprise du tabac au patient en raison des risques cardiovasculaires et oncologiques par ailleurs.

Le facteur de l'appendicectomie : L'ablation chirurgicale de l'appendice iléo-cæcal réalisée avant l'âge de 20 ans pour appendicite aiguë véritable exerce un effet protecteur documenté et durable contre l'apparition ultérieure d'une rectocolite hémorragique. À l'inverse, l'appendicectomie n'a aucun effet protecteur dans la maladie de Crohn, voire constitue un facteur prédisposant statistique discret.

La physiopathologie des MICI repose sur une rupture de la tolérance immunologique muqueuse normale vis-à-vis des antigènes du microbiote intestinal commensal (flore luminale), sous l'influence de facteurs environnementaux déclenchants survenant chez un hôte génétiquement prédisposé.

A. Défaillance de la Barrière Épithéliale & Dysbiose

En conditions physiologiques, l'épithélium intestinal constitue une forteresse imperméable assurée par :

• Un gel de mucus protecteur épais riche en mucines (MUC2) sécrété par les cellules caliciformes, et des peptides antimicrobiens (α-défensines) sécrétés par les cellules de Paneth dans les cryptes iléales.
• Des jonctions serrées membranaires étanches (claudines, occludine, ZO-1) reliant les entérocytes.

Chez les patients atteints de MICI, on observe une altération structurelle précoce de ce film protecteur, favorisant une hyperperméabilité paracellulaire pathologique (porosité intestinale). Parallèlement, le microbiote luminal est marqué par une dysbiose profonde caractérisée par la perte de la biodiversité bactérienne, une raréfaction dramatique des bactéries productrices d'acides gras à chaîne courte (notamment Faecalibacterium prausnitzii, principal producteur de butyrate aux propriétés anti-inflammatoires majeures) et une pullulation excessive de souches pathobiontes invasives (telles que les Escherichia coli adhérents et invasifs : AIEC, capables de survivre et proliférer au sein des macrophages).

B. Polarization Immunologique : Th1/Th17 dans le Crohn vs Th2-like dans la RCH

Le franchissement massif de la muqueuse par les antigènes bactériens stimule de façon anormale les récepteurs de l'immunité innée (TLR, NOD2) des cellules dendritiques de la lamina propria, déclenchant deux cascades lymphocytaires adaptatives radicalement différentes :

• Dans la Maladie de Crohn (Voie Th1 / Th17) : Les cellules présentatrices d'antigènes sécrètent massivement de l'interleukine 12 (IL-12) et de l'interleukine 23 (IL-23). Il en résulte une différenciation préférentielle vers les lymphocytes T helper 1 (Th1) produisant de l'Interféron-gamma (IFN-γ) et le TNF-α, et vers les lymphocytes Th17 libérant de l'IL-17A, IL-17F et IL-22. Cette activation macrophagique et lymphocytaire profonde entraîne le recrutement massif de monocytes sanguins et la formation dans toutes les tuniques de la paroi intestinale de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires caractéristiques. L'inflammation est transmurale, traversant la sous-muqueuse, la musculeuse et la séreuse, expliquant la formation de fistules profondes, de sténoses cicatricielles et d'adhérences péritonéales.
• Dans la Rectocolite Hémorragique (Voie Th2-like / Th9) : La réponse immunitaire est orchestrée par des lymphocytes T régulateurs défaillants et des cellules Natural Killer T (NKT) sécrétant des taux élevés d'interleukine 13 (IL-13), d'IL-5, d'IL-9 et de TNF-α. L'IL-13 exerce un effet cytotoxique direct sur les cellules épithéliales de surface, provoquant l'apoptose des entérocytes et la rupture des jonctions serrées sans infiltration transmurale. L'inflammation demeure ainsi strictement superficielle, cantonnée à la muqueuse et à la sous-muqueuse superficielle, sans jamais atteindre la musculeuse ni former de granulome.

L'expression sémiologique des MICI découle directement de la topographie anatomique des lésions et de la profondeur de l'atteinte pariétale.

A. La Maladie de Crohn : Le Tableau Pan-Digestif Transmural

La maladie de Crohn est caractérisée par la possibilité d'atteindre n'importe quel segment du tractus digestif, de la cavité buccale jusqu'à la marge anale. Les trois localisations phénotypiques principales (Classification de Montréal) sont : l'atteinte iléale terminale pure (L1, 30-35 %), l'atteinte colique pure (L2, 20-25 %) et l'atteinte iléo-colique combinée (L3, 40-50 %). L'atteinte haute œso-gastro-duodénale (L4) concerne moins de 5 % des cas.

• Douleurs abdominales : Fréquentes, d'allure chronique et paroxystique postprandiale, siégeant préférentiellement au niveau de la fosse iliaque droite ou de la région péri-ombilicale, mimant à s'y méprendre une crise d'appendicite aiguë. En cas de sténose iléale fibreuse ou inflammatoire, la douleur prend la forme du syndrome de König : coliques paroxystiques postprandiales précoces et violentes dues à l'hyperpéristaltisme de lutte en amont de l'obstacle, cessant brusquement avec une sensation de gargouillement sonore et une débâcle gazeuse et diarrhéique salvatrice.
• Diarrhée chronique : Présente chez plus de 80 % des patients. Dans les atteintes iléales prédominantes, la diarrhée est le plus souvent aqueuse, sans sang macroscopique, résultant d'une malabsorption des sels biliaires par l'iléon terminal malade (la cholérèse arrive dans le côlon et stimule la sécrétion d'eau). Dans les formes coliques, la diarrhée devient glairo-sanglante avec présence de rectorragies.
• Lésions Anopérinéales (LAP) spécifiques de la Maladie de Crohn (30 % à 50 % des cas) : Elles sont d'une valeur diagnostique exceptionnelle et orientent d'emblée vers la maladie de Crohn. Elles comportent :
  - Fissures anales atypiques : Fissures indolores, larges, creusantes, violacées, situées en dehors des commissures médianes habituelles (fissures latérales).
  - Fistules anopérinéales complexes : Orifices fistuleux multiples cutanés périanaux, vulvaires ou scrotaux donnant issue à un liquide purulent ou fécaloïde, avec trajets trans-sphinctériens ou supra-sphinctériens.
  - Abcès anaux récidivants : Tuméfactions périanales hyperalgiques fébriles nécessitant un drainage chirurgical d'urgence sous anesthésie avec pose d'un séton élastique non serré.
  - Marisques volumineuses 'en battant de cloche' : Pseudo-polypes cutanés périanaux violacés, œdémateux et indolores.
• Altération de l'état général (AEG) majeure : Amaigrissement souvent massif et rapide (par malabsorption, peur de s'alimenter en raison des douleurs postprandiales et hypercatabolisme inflammatoire), asthénie profonde, fièvre vespérale ou fébricule au long cours. Chez l'enfant et l'adolescent, le maître-signe d'alerte est le cassage de la courbe staturo-pondérale (retard de croissance et puberté retardée) précédant parfois de plusieurs années les signes digestifs !

B. La Rectocolite Hémorragique : L'Atteinte Recto-Colique Continue

À l'opposé strict du Crohn, la RCH est une affection qui frappe exclusivement le gros intestin (côlon et rectum). Le rectum est atteint dans 100 % des cas inauguraux non traités. Les lésions s'étendent de façon continue et rétrograde d'un seul tenant vers l'amont (Classification de Montréal) : proctite ou rectite isolée (E1, 30-40 %), colite gauche distale jusqu'à l'angle splénique (E2, 30-40 %) et pancolite ou colite totale dépassant l'angle gauche jusqu'au cæcum (E3, 20-30 %).

• Le Syndrome Rectal au premier plan : Caractérisé par une triade sémiologique constante et invalidante :
  - Ténesme rectale : Sensation permanente et douloureuse de tension intra-anale et de corps étranger intra-rectal avec brûlure.
  - Épreintes : Douleurs coliques pelviennes violentes précédant immédiatement l'envie impérieuse d'évacuation.
  - Faux besoins impérieux : Émissions ano-rectales répétées et incontrôlables (jusqu'à 10 à 20 épisodes par jour et typiquement nocturnes réveillant le patient), ne ramenant que des glaires purulentes sanguinolentes sans matière fécale véritable (crachats rectaux).
• Diarrhée glairo-sanglante : Émission systématique de sang rouge vif mêlé à des glaires muqueuses et des matières fécales liquides.
• Absence formelle de lésions anopérinéales : Il n'y a JAMAIS de fistule anale complexe, ni d'abcès anal, ni de fissure atypique dans la RCH. Règle diagnostique : La découverte de la moindre lésion anopérinéale fistulisante chez un patient étiqueté RCH impose de redresser immédiatement le diagnostic vers une maladie de Crohn colique !
• Absence habituelle d'atteinte de l'intestin grêle : L'iléon est strictement sain. La seule exception est la présence d'une discrète iléite par reflux (backwash ileitis) survenant chez moins de 10 % des pancolites sévères, liée à l'incontinence de la valvule de Bauhin béante sous l'effet de l'inflammation caecale.

Les MICI sont des maladies systémiques où les dérégulations immunitaires frappent fréquemment d'autres organes en dehors du tube digestif (retrouvées chez plus de 30 % à 40 % des patients au cours de leur suivi). On distingue fondamentalement les manifestations dont l'évolutivité est parallèle à l'activité de la poussée intestinale digestive de celles qui évoluent de façon totalement autonome et indépendante.

A. Manifestations Articulaires (25 % à 30 % des cas)

Constituent les atteintes extra-intestinales les plus fréquentes :

• Arthrites périphériques (Type I et Type II) :
  - Type I (Paucicellulaire) : Touche moins de 5 grosses articulations (genoux, chevilles, coudes). Caractère asymétrique, migrateur, non destructeur et non érosif. Évolue en parallèle strict avec la poussée digestive intestinale ; elle guérit spontanément lors de la mise en rémission de la colite.
  - Type II (Polyarticulaire) : Touche plus de 5 petites articulations symétriques (poignets, mains), d'évolution chronique indépendante de l'activité digestive intestinale.
• Atteinte axiale (Spondylarthrite ankylosante et Sacro-iliite) : Spondylarthrite ankylosante (SPA) associée à l'antigène HLA-B27 dans 60 % à 80 % des cas, ou sacro-iliite biliaire radiologique asymptomatique ou douloureuse (lombalgies inflammatoires réveillant en seconde partie de nuit avec raideur matinale supérieure à 30 minutes). Son évolution est totalement INDÉPENDANTE de l'activité digestive (elle peut précéder les signes digestifs de plusieurs années et continuer d'évoluer pour son propre compte même après résection chirurgicale totale du côlon !).

B. Manifestations Cutanéo-Muqueuses

• Érythème noueux (10 % à 15 % des cas, surtout dans le Crohn) : Dermo-hypodermite nodulaire aiguë se manifestant par des nouures sous-cutanées érythémateuses, violacées, luisantes, exquise-ment douloureuses à la palpation, siégeant préférentiellement sur la face antérieure des crêtes tibiales. Évolue parallèlement à la poussée colique digestive et disparaît sans séquelle sous traitement corticoïde de la poussée.
• Pyoderma Gangrenosum (1 % à 2 % des cas, surtout dans la RCH) : Dermatose neutrophilique non infectieuse gravissime et spectaculaire. Débute par une pustule érythémateuse folliculaire qui se nécrose rapidement pour former un volumineux ulcère cutané creusant, à fond purulent atone et bourrelet périphérique violacé surélevé à bordures décollées. Survient typiquement sur les membres inférieurs ou au pourtour des stomies chirurgicales digestives (pyoderma péristomial). Évolution INDÉPENDANTE de l'activité intestinale. Présente un phénomène de pathergie majeur (toute agression traumatique cutanée, geste chirurgical ou biopsie majore de façon explosive la nécrose ulcéreuse !). Traitement d'urgence par Anti-TNF alpha (Infliximab) ou ciclosporine.
• Aphtose buccale : Aphtes creusants superficiels de la muqueuse buccale et jugale, fréquents dans les poussées de maladie de Crohn.

C. Manifestations Oculaires (3 % à 5 % des cas)

• Épisclérite : Hyperhémie conjonctivale rouge vif en secteur, indolore ou modérément gênante, sans baisse de l'acuité visuelle. Évolue en parallèle de la poussée intestinale.
• Uvéite antérieure aiguë (Iridocyclite) : Œil rouge douloureux avec photophobie majeure, larmoiement et baisse de l'acuité visuelle. Présence d'un effet Tyndall à l'examen à la lampe à fente. Urgence ophtalmologique nécessitant un traitement par collyres mydriatiques et corticoïdes pour éviter les synéchies irido-cristalliniennes. Peut évoluer de façon indépendante de la colite.

D. La Cholangite Sclérosante Primitive (CSP) : L'Association Reine avec la RCH

La Cholangite Sclérosante Primitive (CSP) est une hépatopathie cholestatique chronique fibro-inflammatoire destructrice touchant les voies biliaires intra- et extra-hépatiques :

• Dans plus de 70 % à 80 % des cas, la CSP survient chez un patient porteur d'une Rectocolite Hémorragique (ou d'une colite de Crohn étendue). Inversement, environ 5 % à 8 % des patients atteints de RCH développeront une CSP au cours de leur vie.
• Diagnostic : Élévation chronique inexpliquée des phosphatases alcalines et des GGT chez un patient avec RCH ; confirmée par la Bili-IRM (Cholangio-IRM) qui met en évidence l'alternance d'encoches sténosantes courtes et d'ectasies dilatées de l'arbre biliaire réalisant le classique aspect en "chapelet de perles".
• Pronostic oncologique redoutable : L'association CSP + RCH multiplie par 5 le risque de développer un cholangiocarcinome primitif intrahépatique ou hilaire, et multiplie par 4 à 10 le risque de cancer colorectal ! Elle impose une surveillance coloscopique annuelle systématique par chromoendoscopie dès le diagnostic de la CSP, quel que soit l'âge et quelle que soit l'ancienneté de la MICI !

E. La Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV)

Toute poussée aiguë de MICI induit un état d'hypercoagulabilité majeure médié par les cytokines circulantes pro-inflammatoires (élévation du fibrinogène, des facteurs VIII et von Willebrand, thrombocytose, baisse de la protéine S et de l'antithrombine). Le risque de thrombose veineuse profonde (phlébite) et d'embolie pulmonaire est multiplié par 3 à 4, y compris chez le sujet jeune ambulatoire. Conséquence pratique immédiate : La prescription d'une anticoagulation préventive par Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) à dose prophylactique est systématique et obligatoire lors de toute hospitalisation pour poussée de MICI, même en présence de rectorragies actives (le saignement ne contre-indique pas la thromboprophylaxie par HBPM !).

La démarche diagnostique et le suivi évolutif des MICI reposent sur une trilogie combinant les biomarqueurs sanguins et fécaux, les sérologies et l'imagerie en coupes non irradiante.

A. La Calprotectine Fécale : Le Biomarqueur Clé Moderne

La calprotectine est une protéine cytosolique de 36 kDa liant le calcium et le zinc, représentant plus de 60 % des protéines solubles contenues dans le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles. Lors de l'inflammation intestinale active, les neutrophiles migrent massivement à travers la paroi et se dégranulent dans la lumière digestive ; la calprotectine ainsi libérée est remarquablement stable dans les selles à température ambiante pendant plusieurs jours.

• Valeur seuil normale : Un taux de calprotectine fécale inférieur à 50 μg/g élimine avec une valeur prédictive négative supérieure à 95 % une lésion inflammatoire ou ulcéreuse organique du tube digestif, plaidant puissamment en faveur d'un trouble fonctionnel intestinal (syndrome de l'intestin irritable - SII).
• Seuil de positivité en pratique : Un taux supérieur à 150 - 250 μg/g affirme l'existence d'une inflammation muqueuse active objective et justifie la réalisation d'une endoscopie digestive basse avec biopsies.
• Utilisation en stratégie 'Treat-to-Target' : Le dosage régulier tous les 3 à 6 mois permet d'évaluer la cicatrisation muqueuse sous traitement de fond sans avoir à répéter systématiquement les coloscopies invasives. Une ré-ascension précoce de la calprotectine au-delà de 250 μg/g précède la survenue d'une rechute clinique symptomatique de 2 à 3 mois, permettant une optimisation thérapeutique préventive ciblée.

B. Profils Sérologiques : ASCA vs p-ANCA

La détection sérique d'auto-anticorps et d'anticorps dirigés contre les antigènes microbiens participe à la différenciation diagnostique, particulièrement dans les colites inclassées (IBD-U) :

• Anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) : Anticorps dirigés contre les phosphopeptidomannanes de paroi de la levure de bière. Ils sont retrouvés positifs chez 60 % à 70 % des patients atteints de Maladie de Crohn (notamment dans les formes iléales et sténosantes), et chez moins de 10 % à 15 % des sujets avec RCH.
• Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles périnucléaires atypiques (p-ANCA) : Positifs chez 60 % à 70 % des patients atteints de Rectocolite Hémorragique, et chez moins de 10 % des malades atteints de Crohn.
• La combinaison discriminante : Le profil sérologique ASCA(+) / pANCA(-) possède une spécificité supérieure à 90 % en faveur d'une Maladie de Crohn, tandis que le profil ASCA(-) / pANCA(+) oriente très fortement vers une Rectocolite Hémorragique. Leur négativité conjointe n'élimine en rien le diagnostic.

C. L'Entéro-IRM : Imagerie de Référence dans la Maladie de Crohn

En raison du jeune âge des patients et de la chronicité des lésions imposant des contrôles répétés, l'exploration de l'intestin grêle proscrit formellement les examens tomodensitométriques irradiants répétitifs (transit du grêle baryté, entéro-scanner réservé aux urgences péritonéales). L'Entéro-IRM (IRM du grêle après distension lumineuse par ingestion de 1 à 1,5 litre de polyéthylène glycol PEG ou de mannitol) est l'examen d'imagerie morphologique de premier choix absolu :

• Signes d'activité inflammatoire aiguë : Épaississement pariétal circonférentiel de l'iléon supérieur à 3-4 mm, hypersignal de la sous-muqueuse en pondération T2 Fat-Sat traduisant l'œdème sous-muqueux, réhaussement transmural intense et hétérogène après injection de chélate de gadolinium, et hyperhémie des vasa recta mésentériques réalisant le signe du peigne (comb sign).
• Signes de complications transmurales : Détection parfaite des sténoses luminales avec dilatation pré-sténotique d'amont (> 3 cm), caractérisation de la sténose (inflammatoire réversible sous biomédicaments vs fibreuse cicatricielle pure sans rehaussement T2 relevant de la chirurgie ou de la dilatation endoscopique), mise en évidence des trajets fistuleux entéro-mésentériques et entéro-vésicaux, et repérage des abcès profonds liquidiens sous tension.

L'iléo-coloscopie totale avec franchissement rétrograde de la valvule iléo-cæcale et exploration des 15 à 20 derniers centimètres de l'iléon terminal est l'examen diagnostique princeps. Elle doit impérativement comporter la réalisation de biopsies multiples étagées (au moins 2 à 4 biopsies par segment) sur l'ensemble des segments coliques (rectum, sigmoïde, côlon gauche, transverse, côlon droit, cæcum) et dans l'iléon terminal, en zone pathologique comme en muqueuse macroscopiquement normale.

A. Aspects Endoscopiques Comparés

• Endoscopie dans la Maladie de Crohn :
  - Distribution des lésions : Lésions discontinues, asymétriques et segmentaires, séparées par de larges plages d'intervalles de muqueuse strictement saine. L'iléon terminal est atteint dans plus de 70 % des cas. Le rectum est souvent indemne et préservé (épargne rectale dans 50 % des colites de Crohn).
  - Aspect des ulcérations : Débute par des ulcérations aphtoïdes superficielles punctiformes cerclées d'un halo érythémateux sur muqueuse normale. Ces aphtes confluent pour donner des ulcérations longitudinales profondes, serpigineuses ou linéaires 'en coup d'ongle', creusant jusqu'à la musculeuse.
  - Aspect en 'pavés' (Cobblestone) : Confluence d'ulcères longitudinaux et transversaux profonds isolant entre eux des îlots de muqueuse résiduelle bourgeonnante et œdématiée, créant un relief en relief semblable aux pavés des rues. Présence fréquente de sténoses luminales franchissables ou infranchissables.
• Endoscopie dans la Rectocolite Hémorragique :
  - Distribution des lésions : Lésions continues, homogènes et circonférentielles, débutant obligatoirement au niveau de la marge sus-pectinée du rectum et remontant d'un seul tenant vers le côlon d'amont sans jamais le moindre intervalle de muqueuse saine. La limite supérieure entre le côlon malade et la muqueuse saine est nette, franche et circulaire.
  - Aspect de la muqueuse : Perte précoce du dessin vasculaire sous-muqueux normal remplacé par un érythème diffus granité 'en papier de verre', friabilité extrême de la muqueuse qui saigne spontanément ou au moindre contact de l'endoscope. À un stade plus avancé : multiples érosions confluentes recouvertes d'exsudats muco-purulents et décollements muqueux superficiels en nappe (ulcérations superficielles). À distance des poussées : prolifération de pseudo-polypes inflammatoires filiformes résiduels.

B. Anatomopathologie Comparée

L'examen microscopique des biopsies confirme la profondeur et la nature cellulaire de l'inflammation :

• Histologie de la Maladie de Crohn :
  - Inflammation transmurale : L'infiltrat inflammatoire traverse toute la paroi digestive, avec hyperplasie lymphoïde sous-séreuse et présence de fissures muqueuses borgnes s'enfonçant profondément dans la musculeuse.
  - Le Granulome Épithélioïde et Gigantocellulaire SANS nécrose caséeuse : C'est la signature histologique pathognomonique de la maladie de Crohn. Composé d'un amas nodulaire de cellules histiocytaires épithélioïdes et de cellules géantes plurinucléées de Langhans entourées d'une couronne lymphocytaire, siégeant dans la muqueuse ou la sous-muqueuse. Attention majeure : Ce granulome n'est retrouvé que dans 30 % à 40 % des séries de biopsies endoscopiques ; son absence ne remet donc absolument pas en cause le diagnostic de Crohn ! La présence de nécrose caséeuse est formellement proscrite et signe obligatoirement une tuberculose intestinale.
• Histologie de la Rectocolite Hémorragique :
  - Inflammation strictement superficielle : Cantonnée au chorion de la muqueuse et à la partie supérieure de la sous-muqueuse. La musculeuse et la séreuse sont rigoureusement normales.
  - Distorsion architecturale des cryptes glandulaires : Cryptes raccourcies, déformées, bifides et ramifiées en forme de 'T' ou de 'Y', avec perte de parallélisme et dé-sécrétion en cellules caliciformes.
  - Cryptite aiguë & Abcès des cryptes : Infiltration massive de l'épithélium glandulaire par des polynucléaires neutrophiles (cryptite) qui migrent et s'accumulent au fond de la lumière des cryptes de Lieberkühn pour former un abcès cryptique microscopique.
  - Absence totale de granulome : La présence du moindre granulome épithélioïde gigantocellulaire élimine formellement la RCH !

L'évaluation de la sévérité d'une poussée conditionne la décision d'hospitalisation d'urgence et l'escalade thérapeutique rapide vers les immunosuppresseurs de sauvetage ou la chirurgie.

A. Les Critères de Truelove et Witts : Définition de la Colite Aiguë Grave (CAG)

Publiés en 1955, les critères de Truelove et Witts demeurent le standard universel de dépistage de l'urgence vitale dans la RCH (également appliqués aux colites sévères de Crohn). Le diagnostic de Colite Aiguë Grave (CAG) est formellement posé en présence d'au moins 6 évacuations sanglantes par jour associées à au moins un critère biologique ou systémique de gravité parmi les suivants :

• 1. Fréquence d'émissions sanglantes : ≥ 6 selles hémorragiques par 24 heures (critère obligatoire).
• 2. Fièvre systémique : Température corporelle ≥ 37,8 °C (ou température ≥ 37,5 °C constatée au moins deux jours sur quatre).
• 3. Tachycardie sinusale : Fréquence cardiaque ≥ 90 battements par minute.
• 4. Anémie aiguë de spoliation : Taux d'hémoglobine ≤ 10,5 g/dL (ou hématocrite < 30 %).
• 5. Syndrome inflammatoire majeur : Vitesse de sédimentation (VS) ≥ 30 mm à la première heure, ou selon les critères modernisés une CRP ≥ 30 à 45 mg/L.

B. Protocole d'Urgence de Prise en Charge d'une CAG

La survenue d'une colite aiguë grave engage le pronostic vital par risque de perforation colique diastatique, de choc toxi-infectieux et d'hémorragie cataclysmique. Le protocole comporte :

• Hospitalisation immédiate en soins intensifs ou en secteur de réanimation médico-chirurgicale gastro-entérologique.
• Mise au repos digestif, pose d'une voie veineuse, compensation hydro-électrolytique par cristalloïdes, rééquilibration potassique rigoureuse (l'hypokaliémie favorise la paralysie colique et la colectasie !).
• Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) à dose préventive systématique : Indispensable pour prévenir les thromboses veineuses profondes et l'embolie pulmonaire, malgré le saignement rectal !
• Contre-indications absolues d'extrême rigueur :
  - Proscription formelle de tout médicament ralentisseur du transit intestinal : lopéramide (Imodium), antispasmodiques atropiniques et dérivés morphiniques (ils paralysent le côlon et précipitent un mégacôlon toxique mortel !).
  - Proscription de la coloscopie totale et des lavements évacuateurs préparatoires (risque de perforation colique iatrogène). Seule une rectosigmoïdoscopie douce sans insufflation d'air avec biopsie est autorisée pour confirmer le diagnostic et éliminer une surinfection surajoutée à Cytomégalovirus (CMV) ou Clostridioides difficile.
• Corticothérapie intraveineuse à forte dose : Traitement d'induction de première ligne : Méthylprednisolone (0,8 à 1 mg/kg/j IV) ou Hémisuccinate d'hydrocortisone (300 à 400 mg/j IV) pendant 5 à 7 jours.

C. Algorithme de Sauvetage : Évaluation à J3-J5 (Critères de Travis)

L'efficacité de la corticothérapie IV est évaluée précisément au 3ème jour (J3) ou au 5ème jour (J5) grâce au score de Travis (présence à J3 de plus de 8 selles/24h OU d'une CRP > 45 mg/L avec 3 à 8 selles/j) qui prédit un échec des corticoïdes dans plus de 85 % des cas :

• Traitement médical de sauvetage de deuxième ligne (à débuter sans délai dès J3-J5) :
  - Infliximab (Anti-TNF alpha) : Perfusion intraveineuse à la dose de 5 mg/kg (ou 10 mg/kg en cas de colite suraiguë hyper-inflammatoire avec fuite fécale d'anticorps), avec deuxième dose rapprochée si nécessaire.
  - Ciclosporine par voie IV continue : Posologie de 2 mg/kg/jour sous surveillance manométrique de la ciclosporinémie résiduelle (cible 150-250 ng/mL) et de la fonction rénale.
• Échec du traitement de sauvetage à J7 ou aggravation clinique : Indication immédiate et non négociable de Colectomie totale d'urgence avec double stomie (iléostomie terminale et sigmoïdostomie ou mise à la peau de l'extrémité rectale) pour sauver la vie du patient !

L'évolution chronique des MICI est émaillée de complications aiguës menaçant le pronostic vital immédiat, et de complications chroniques dégénératives imposant une surveillance programmée.

A. Le Mégacôlon Toxique (Colectasie Aiguë)

Complication d'une extrême gravité observée dans 2 % à 5 % des poussées sévères de RCH ou de colite de Crohn :

• Physiopathologie : L'inflammation aiguë colique s'approfondit et détruit le plexus myentérique d'Auerbach. La musculeuse se paralyse complètement, entraînant une dilatation gazeuse monstrueuse du côlon sans aucun obstacle mécanique distal.
• Critères diagnostiques de Jalan :
  1. Dilatation colique radiologique : Diamètre du côlon transverse supérieur ou égal à 6 centimètres visualisé sur l'ASP de face couché ou le scanner abdominal.
  2. Signes de toxicité systémique sévère (au moins 3 critères parmi) : Fièvre > 38,6 °C, tachycardie > 120 bpm, hyperleucocytose > 10 500 /mm3 ou déviation gauche, anémie.
  3. Déshydratation, hypotension, troubles de la conscience ou désordres électrolytiques.
• Traitement : Urgence chirurgicale absolue. Si l'état ne s'améliore pas en 24 à 48 heures sous soins intensifs (sonde gastrique en aspiration, antibiothérapie IV triple couvrant bacilles Gram négatif et anaérobies, corticothérapie/biothérapie), colectomie totale en urgence avant la perforation diastatique péritonéale foudroyante.

B. Complications Spécifiques de la Maladie de Crohn : Sténoses & Fistules

• Sténoses intestinales : Conséquence de l'épaississement fibreux cicatriciel transmural secondaire à des années d'inflammation récurrente (phénotype B2 selon Montréal). Siègent typiquement sur l'iléon terminal ou les zones d'anastomose chirurgicale antérieure. Elles se manifestent par un syndrome occlusif subaigu (syndrome de König). L'entéro-IRM distingue la part inflammatoire réversible (rehaussement T2) accessible aux biomédicaments, de la sténose fibreuse pure irréversible relevant d'une résection segmentaire courte ou d'une dilatation endoscopique au ballonnet hydrostatique.
• Fistules internes et externes (Phénotype B3) : L'ulcération transmurale traverse la séreuse péritonéale pour s'aboucher dans un organe de voisinage :
  - Fistules entéro-vésicales : Révélées par des infections urinaires polymicrobiennes récidivantes à germes digestifs, une fécalurie (émission de fragments de matières fécales dans les urines) et une pneumaturie (émission de bulles de gaz par l'urètre en fin de miction : signe pathognomonique !).
  - Fistules entéro-entériques ou entéro-coliques : Responsables de diarrhée réfractaire par court-circuit d'anses digestives ou de pullulation microbienne.
  - Fistules entéro-vaginales : Émission d'air et de matières par le vagin.
  - Fistules entéro-cutanées : Écoulement digestif par une cicatrice chirurgicale ou l'ombilic.

C. Le Risque de Dégénérescence en Cancer Colorectal (CCR)

L'inflammation chronique active de la muqueuse colique constitue un terrain hautement cancérogène. Le risque cumulé de développer un adénocarcinome colorectal augmente de façon exponentielle après 8 à 10 ans d'évolution de la maladie :

• Facteurs de sur-risque oncologique : Étendue de la colite (pancolite > colite gauche ; risque nul dans la rectite isolée), sévérité persistante de l'inflammation endoscopique et histologique, présence de pseudo-polypes inflammatoires multiples, antécédents familiaux de cancer colorectal au 1er degré, et surtout association à une Cholangite Sclérosante Primitive (CSP).
• Protocole de surveillance par Chromoendoscopie :
  - Début de la surveillance systématique à partir de 8 ans d'évolution de la colite (mais dès le diagnostic de la colite si associée à une CSP !).
  - Réalisation d'une coloscopie totale en phase de rémission avec chromoendoscopie virtuelle (NBI) ou par pulvérisation d'indigo-carmin sur l'ensemble de la muqueuse, permettant de repérer les lésions dysplasiques planes subtiles invisibles en lumière blanche conventionnelle.
  - Biopsies ciblées sur toute anomalie de relief ou de coloration muqueuse.
  - En cas de découverte d'une dysplasie de haut grade plane non résécable endoscopiquement : indication formelle de coloproctectomie totale prophylactique !

La stratégie thérapeutique des MICI a été profondément bouleversée par l'avènement des biothérapies ciblées et le paradigme du 'Treat-to-Target' : l'objectif n'est plus seulement la rémission clinique (disparition des douleurs et de la diarrhée), mais la cicatrisation muqueuse endoscopique complète pour prévenir la destruction pariétale irréversible, les hospitalisations et le recours à la chirurgie mutilante.

A. Les Dérivés Salicylés (5-ASA / Mésalazine)

La Mésalazine (acide 5-aminosalicylique) exerce un effet anti-inflammatoire topique local sur la muqueuse par inhibition des cyclo-oxygénases, de la lipoxygénase et activation des récepteurs PPAR-γ :

• Indication reine exclusive : La RCH légère à modérée. Elle représente le traitement de première ligne incontesté pour l'induction de la rémission et le maintien au long cours.
• Modalités d'administration :
  - Dans la rectite isolée (E1) : Traitement topique local par suppositoire de mésalazine 1 g par jour.
  - Dans la colite gauche (E2) ou pancolite (E3) : Association synergique obligatoire de mésalazine par voie orale (2 à 4 g/j) et de lavements rectaux de mésalazine (1 g à 4 g/soir). L'association orale + topique est significativement supérieure à la monothérapie orale !
• Place dans la Maladie de Crohn : Inutiles et inefficaces. Les recommandations européennes (ECCO) ont formellement exclu le 5-ASA de la prise en charge de la maladie de Crohn.

B. La Corticothérapie : Induction Exclusive, Jamais de Traitement de Fond

Les corticoïdes sont des agents inducteurs remarquablement puissants et rapides pour juguler les poussées modérées à sévères de MC et de RCH. Ils n'ont aucun effet sur la prévention des rechutes et ne doivent sous aucun prétexte être prescrits en traitement d'entretien au long cours en raison de leur toxicité systémique sévère (ostéoporose, diabète, cataracte, syndrome cushingoi͏̈de, risque infectieux) :

• Prednisone / Prednisolone orale : 0,75 à 1 mg/kg/jour le matin pendant 3 à 4 semaines, suivie d'une décroissance hebdomadaire progressive par paliers de 5 à 10 mg pour une durée totale n'excédant pas 8 à 12 semaines.
• Budésonide oral à libération iléo-colique droite (Entocort / Cirkan) : Posologie de 9 mg/jour pendant 8 semaines. Indiqué dans les poussées légères à modérées de la maladie de Crohn iléo-cæcale. Possède un effet de premier passage hépatique supérieur à 90 %, ce qui lui confère une excellente efficacité topique locale avec des effets indésirables systémiques minimes.

C. Les Immunosuppresseurs Conventionnels

• Les Thiopurines (Azathioprine 2 à 2,5 mg/kg/j ou 6-Mercaptopurine 1 à 1,5 mg/kg/j) : Traitement de fond d'entretien dans les formes corticodépendantes ou corticorésistantes. Délai d'action retardé de 2 à 3 mois (ne peut donc pas être utilisé pour traiter une poussée aiguë !). Bilan pré-thérapeutique obligatoire : dosage de l'activité enzymatique de la Thiopurine Méthyltransférase (TPMT) pour dépister les déficits homozygotes à haut risque d'aplasie médullaire foudroyante, et sérologie du virus Epstein-Barr (EBV) car l'azathioprine chez un sujet EBV-séronégatif expose à un risque majeur de lymphome malin induit. Surveillance hématologique (NFS) et hépatique mensuelle.
• Le Méthotrexate (25 mg/semaine par voie IM ou sous-cutanée) : Efficace en induction et maintien dans la Maladie de Crohn uniquement (inefficace dans la RCH). Supplémentation obligatoire en acide folique (5 mg à J2 ou J3). Surveillance pulmonaire (pneumopathie d'hypersensibilité) et hépatique. Tératogène formel (contraception efficace obligatoire).

D. L'Arsenal Moderne des Biothérapies & Petites Molécules Ciblées

Réservées aux formes modérées à sévères en échec ou intolérance des corticoïdes et immunosuppresseurs :

• 1. Les Anti-TNF alpha :
  - Infliximab (Remicade) : Anticorps monoclonal chimérique chimérique anti-TNF-α administré en perfusions IV aux semaines S0, S2, S6 puis toutes les 8 semaines (5 mg/kg). Traitement de référence des formes fistulisantes anopérinéales de Crohn et de la colite aiguë grave.
  - Adalimumab (Humira) : Anticorps monoclonal 100 % humain administré par voie sous-cutanée toutes les 2 semaines (160 mg à S0, 80 mg à S2 puis 40 mg toutes les 2 semaines).
  - Bilan pré-thérapeutique obligatoire strict : Radio de thorax et test immunologique Quantiféron pour dépister une tuberculose latente (qui imposerait une chimioprophylaxie par isoniazide + rifampicine un mois avant de débuter l'anti-TNF), sérologies VHB, VHC, VIH, mise à jour du calendrier vaccinal (pneumocoque, grippe, COVID-19 ; contre-indication absolue aux vaccins vivants atténués !).
• 2. Les Anti-Intégrines sélectives (Védolizumab / Entyvio) : Anticorps ciblant l'intégrine α4β7 exprimée à la surface des lymphocytes T intestinaux. En bloquant la liaison à la molécule d'adhésion endothéliale MAdCAM-1 présente spécifiquement dans la vascularisation intestinale, il empêche le recrutement des lymphocytes inflammatoires vers la muqueuse digestive. Son immense avantage : Absence complète d'immunosuppression systémique générale, conférant un profil de tolérance et de sécurité infectieuse remarquable, idéal chez le sujet âgé ou fragile.
• 3. Les Anti-Interleukines (Ustékinumab / Stelara, Risankizumab, Mirikizumab) : L'Ustékinumab bloque la sous-unité p40 commune à l'IL-12 et l'IL-23. Les nouveaux inhibiteurs sélectifs (Risankizumab, Mirikizumab) ciblent spécifiquement la sous-unité p19 de l'IL-23 avec une très grande efficacité dans le Crohn et la RCH.
• 4. Les Petites Molécules Orales : Inhibiteurs des JAK-kinases & Modulateurs S1P :
  - Inhibiteurs de JAK (Tofacitinib, Upadacitinib) : Prise orale quotidienne dans la RCH active modérée à sévère. Action ultra-rapide en quelques jours. Attention aux risques cardiovasculaires, thromboemboliques et de zona.
  - Modulateurs des récepteurs de la sphingosine-1-phosphate S1P (Ozanimod) : Séquestrent les lymphocytes dans les ganglions lymphatiques.

La place de la chirurgie illustre de manière spectaculaire la divergence fondamentale entre la Maladie de Crohn et la Rectocolite Hémorragique.

A. La Chirurgie dans la Maladie de Crohn : Épargne & Non-Curabilité

Dans la maladie de Crohn, la chirurgie n'est JAMAIS curative ! La maladie récidive quasi inéluctablement au fil des années sur les zones saines restantes, préférentiellement en amont immédiat de la nouvelle anastomose chirurgicale (anastomose iléo-colique).

• Principe absolu d'économie intestinale : Le chirurgien doit être le plus économe possible du capital intestinal afin de ne pas exposer le patient au fil des résections itératives au risque catastrophique de syndrome du grêle court (nécessitant une nutrition parentérale définitive à vie). Les marges de résection chirurgicale doivent être millimétriques (pas de marge carcinologique large !).
• Les techniques d'épargne : Résection segmentaire limitée (ex : iléo-caecectomie emportant seulement les 15 cm d'iléon sténosé terminal) ou stricturoplasties / sténoplasties (élargissement longitudinal d'une sténose courte avec suture transversale sans aucune résection de grêle).
• Le Score Endoscopique de Rutgeerts : Réalisé par iléo-coloscopie entre 6 et 12 mois après une résection iléo-caecale, il évalue le degré de récidive muqueuse sur l'anse néo-iléale (de i0 = pas de lésion, à i4 = ulcères volumineux ou sténose). Un score ≥ i2 impose la reprise immédiate d'un traitement de fond par Anti-TNF pour prévenir la rechute clinique et une nouvelle chirurgie.

B. La Chirurgie dans la RCH : Une Chirurgie Potentiellement Curative

Dans la RCH, l'atteinte étant strictement limitée au côlon et au rectum, l'ablation complète du côlon et du rectum (Coloproctectomie totale) GUÉRIT DÉFINITIVEMENT la maladie et supprime à 100 % le risque ultérieur de cancer colorectal !

• Intervention de référence : La Coloproctectomie Totale avec Anastomose Iléo-Anale (AIA) sur réservoir iléal en J :
  - Ablation totale de la totalité du cadre colique et de la totalité du rectum jusqu'à la ligne pectinée anale, préservant l'appareil sphinctérien anal assurant la continence.
  - Confection d'un réservoir de stockage fécal à l'aide des dernières anses de l'intestin grêle terminal pliées en "J", anastomosé directement au canal anal au-dessus de la ligne pectinée.
  - Réalisée en 2 ou 3 temps sous couvert d'une iléostomie temporaire de protection fermée au bout de 2 à 3 mois. Permet au patient de conserver une défécation par les voies naturelles avec une fréquence moyenne de 4 à 6 selles semi-moulées par 24h.
• Complication tardive spécifique du réservoir : La Pochite (Pouchitis) : Inflammation aiguë ou récurrente non spécifique de la muqueuse du réservoir iléal en J (qui subit une métaplasie colique). Se traduit par une ré-ascension brutale du nombre de selles, des ténesmes et des douleurs pelviennes. Traitement remarquable par antibiothérapie courte de 10 à 14 jours : Métronidazole (500 mg x 3/j) ou Ciprofloxacine (500 mg x 2/j).

C. Les Pièges Classiques & Perles pour le Concours du Résidanat

• Piège n° 1 (Le tabac) : Un patient atteint de RCH qui arrête de fumer déclenche une poussée inaugurale sévère. Un patient atteint de maladie de Crohn qui continue de fumer réduit de 50 % l'efficacité de ses biothérapies et double son taux de résection chirurgicale.
• Piège n° 2 (Le granulome) : Le granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse signe la maladie de Crohn, mais son absence sur les biopsies ne permet en AUCUN cas d'exclure le diagnostic (retrouvé dans seulement un tiers des cas) !
• Piège n° 3 (L'appendice) : L'appendicectomie dans l'enfance est un facteur protecteur protecteur avéré contre la RCH.
• Piège n° 4 (Le diagnostic différentiel infectieux obligatoire) : Devant toute suspicion inaugurale ou poussée de MICI, il est formellement obligatoire d'éliminer une infection à Clostridioides difficile (recherche de toxines A/B dans les selles) et une infection à Cytomégalovirus (CMV) par PCR ou immunohistochimie sur biopsies coliques.
• Piège n° 5 (CSP et coloscopie) : Dès qu'une Cholangite Sclérosante Primitive est diagnostiquée chez un patient avec RCH, la coloscopie annuelle de dépistage par chromoendoscopie commence IMMÉDIATEMENT, sans attendre le délai habituel des 8 ans !